SURVEY KKN (KULIAH KERJA NYATA)

I. KETERANGAN LOKASI
a. Kecamatan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Dusun :
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
a. Nomor Urut ( Sampel Rumah Tangga) :...............
b. Nama KK :
c. Jumlah Anggota keluarga :
d. Jumlah Balita :
 III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Khusus Perempuan Usia Adanya kesulitan/gangguan dalam Adanya
Adanya
Hubungan Jenis Kelamin ≥ 10 tahun kegiatan sehari-hari (melihat, kesulitan/gangguan
No Usia Status Tingkat kesulitan/gangguan
Nama ART dengan kepala 1. Laki-laki apakah sudah apakah sedang bergerak, mendengar, merawat memerlukan bantuan
Urut ( tahun) Kawin Pendidikan memerlukan alat bantu
rumah tangga 2. Perempuan menstruasi hamil diri sendiri, berkomunikasi) orang lain
1. ya 2. tidak
1. ya 2. tidak 1. ya 2. tidak 1. ada 2. tidak ada 1. ya 2. tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Keterangan :
Kode Kolom 3 Kode Kolom 6 Kode Kolom 7
1= Kepala Rumah Tangga 1= Belum Kawin 1= Belum Sekolah
2= Istri/Suami 2= Kawin 2= SD/MI/Sederajad
3= Anak 3 = Cerai Hidup 3= SLTP/MT/Sederajad
4= Menantu 4= Cerai Mati 4= SMA/SMK/MA/Sederajad
5= Cucu 5= Diploma I/II
6= Orangtua/Mertua 6= Diploma III
7= Keluarga Lain 7= Diploma IV/S1
8= Pembantu Rumah Tangga 8= S2/S3
9= Lainnya
 IV. KESEHATAN KELUARGA

1 Dalam satu tahun terakhir, apakah anda atau keluarga pernah 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
mengalami sakit pada persendian (rheumatik/encok) ?

2 Jika ya, apakah pernah menjalani pengobatan penyakit tersebut ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita
3 penyakit Hipertensi oleh tenaga medis ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

4 Jika ya, apakah pernah menjalani pengobatan penyakit tersebut ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita
5 penyakit asma oleh tenaga medis ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

6 Jika ya, apakah pernah menjalani pengobatan penyakit tersebut ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

7 Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
penyakit kencing manis (diabetes mellitus) oleh tenaga medis ?
Jika ya, apakah saudara atau keluarga menjalani pengobatan
8 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
penyakit tersebut ?

9 Dalam satu tahun terakhir, apakah saudara atau keluarga pernah 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
mempunyai masalah dengan gigi atau mulut ?

10 Dalam satu tahun terakhir, apakah saudara atau keluarga pernah 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
mendapat perawatan dari perawat gigi atau dokter gigi?
Dalam satu tahun terakhir, apakah keluarga pernah meminum
11 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
obat pembasmi cacing?
Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita
12 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
penyakit TB Paru oleh tenaga medis ?

13 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

Jika ya, apakah pernah menjalani pengobatan penyakit tersebut ?

V. KESEHATAN IBU HAMIL, BALITA DAN REMAJA PUTRI

1 Apakah di dalam keluarga ada ibu hamil? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Jika ya, apakah ibu hamil pernah memeriksakan kehamilan di
2 pelayanan kesehatan? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

3 Apakah ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

4 Apakah ibu hamil pernah mendapatkan suntikan TT? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

5 Apakah di keluarga mempunyai balita ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

Jika ya, apakah setiap bulan balita dibawa dan ditimbang di
6 posyandu? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Apakah balita pernah mendapatkan pemberian makanan
7 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
tambahan dari tempat pelayanan kesehatan?
Apakah di keluarga mempunyai anak perempuan berusia di atas
8 10 tahun? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Jika ya, apakah remaja putri tersebut telah mendapat haid
9 pertama? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Jika ya, apakah remaja putri tersebut pernah mendapatkan tablet
10 tambah darah? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

VI. SANITASI DASAR

1 Apakah di rumah saudara memiliki jamban ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Jika ya, apakah jamban berada pada jarak < 10 m dengan sumber
2 air minum? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

3 Apakah sumber air dari kelurga berasal dari PDAM ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

4 Apakah tempat penampungan air memiliki tutup ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

Apakah di rumah saudara memiliki saluran pembuangan air
5 limbah? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu
Jika ya, apakah lubang peresapan saluran pembuangan air limbah
6 berjarak > 10 m ? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu

7 Apakah rumah saudara memiliki sarana pembuangan sampah? 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu