PENGKAJIAN PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

TANGERANG

I. Identifikasi Keluarga Responden

1 Kecamatan :
2 Desa :
3 No. Responden :
4 Nama KK :
5 Pendidikan KK :
6 Jumlah Anggota Keluarga :
7 Pendapatan Keluarga per Bulan :
8 Alamat Lengkap : No. Rumah : Rt : Rw :
9 Nama Pewawancara :
10 Tanggal Wawancara :

No. Pertanyaan Kategori dan Kode Jawaban

1 Apakah rumah tangga ini pada waktu melahirkan anak terakhir di 1. Ya

Tenaga Kesehatan 2. Tidak
2 Apakah rumah tangga ini anak terakhir di berikan ASI Eksklusif 1. Ya
sampai usia 6 bulan 2. Tidak
3 Apakah Balita di rumah tangga ini selalu ditimbang berat badannya 1. Ya
tiap bulan 2. Tidak
4 Apakah rumah tangga ini mempunyai sumber air bersih 1. Ya
2. Tidak
5 Apakah rumah tangga ini selalu mencuci tangan pakai sabun dan air 1. Ya
mengalir setiap mau makan, setelah BAB, sebelum memberikan ASI, 2. Tidak
setelah menceboki anak, dll

6 Apakah rumah tangga ini mempunyai jamban sehat 1. Ya

2. Tidak
7 Apakah rumah rumah tangga ini selalu melakukan Pemberantasan 1. Ya
Jentik Nyamuk dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk minimal 2. Tidak
seminggu 1X.

8 Apakah anggauta rumah tangga ini selalu makan buah dan sayur 1. Ya
tiap hari 2. Tidak
9 Apakah rumah tangga ini selalu melakukan aktifitas fisik/olah raga 1. Ya
minimal selama 30’ sehari 2. Tidak

10 Apakah tidak ada anggauta keluarga yang merokok di dalam rumah 1. Ya

2. Tidak
Rumah Tangga Sehat 1. Ya 2. Tidak