FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
1. Struktur Keluarga
 Nama KK : Tn. T
 Umur : 40 th
 Agama : Islam
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : PNS
 Suku Bangsa : Indonesia
2. Daftar Anggota Keluarga

No. Nama & Jenis Hub. Agam Pend. Pekerj. Kead. Fisik Ket.
Umur Kelamin KK a
L P Sehat Sakit
Tn. T √ Suami Islam S1 PNS √
Ny. T √ istri Islam SMK Wiraswast √
a
An. A √ Anak Islam TK - √
An. A √ Anak Islam PAUD - √
An. A √ Anak Islam - - √

3. Data Ekonomi
 Penghasilan rata-rata perbulan
 Rp. 1.000.000- 3.000.000
 Apakah keluarga menabung
 YA
B. Lingkungan Fisik
1. Perumahan
 Status Kepemilikan
 Milik Sendiri
 Tipe Rumah
 Permanen
 Lantai
 Keramik
 Ada Jendela disetiap Kamar
 Sebagian ada
 Ada Jendela di setiap rumah
 Ada
 Jika ‘ada’ : apakah setiap hari dibuka
  Tidak setiap hari dibuka
 Pencahayaan di dalam rumah di siang hari
 Terang
 Jarak Rumah dengan tetangga
 Dekat
 Halaman di sekitar rumah
 Di Depan
 Pemanfaatan pekarangan
 Kolam
 Kandang
 Berapa Luas Rumah : M2
2. Sumber Air
 Sumber air untuk masak dan minum
 Air mineral
 Sumber air mandi/ mencuci
 Sumur
 Jarak sumber air dengan septic tank
 10 m
 Tempat penampungan air sementara
 Gentong
 Kondisi tempat penampungan air
 Tertutup
 Kondisi air dalam penampungan
 Tidak berasa/ berwarna
 Ada jentik dalam penampungan air
 Tidak
3. Pembuangan Sampah
 Dimana keluarga membuang sampah
 Dibakar
 Penampungan sampah sementara
 Ada
 Bila ada, keadaannya
 Terbuka
 Jarak dengan rumah
 Dekat (< 5 m)
4. Pembuangan Limbah
 Kebiasaan keluarga BAB & BAK
 Jamban/ WC
  Jenis jamban yang digunakan
 Leher angsa
 Pembuangan air limbah
 Resapan
 Kondisi saluran pembuangan
 Lancar
5. Kandang Ternak
 Kepemilikan kandang tenak
 Ya, jenisnya ayam
 Ya. Kambing
 Bila Ya, letak kandang
 Di luar rumah
 Kondisi
 Terawat
C. KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pelayanan Kesehatan
 Sarana kesehatan terdekat
 Rumahsakit
 Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
 RS
 Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
 Beli obat bebas
 Sumber pendanaan kesehatan keluarga
 Askes
 Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
 Kendaraan pribadi
 Jarak rumah dengan sarana kesehatan [polindes]
 2 - 5 Km
2. Masalah Kesehatan Khusus
 Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
 Batuk pilek
 Demam
PENGKAJIAN KHUSUS TAHAP PERKEMBANGAN DAN DM
1. Ibu Menyusui
 Apakah ada Buteki
 Iya
 Bila iya, apakah buteki menyusui anaknya
 Iya
 Bila iya, lamanya menyusui
 1-4 bulan
 Bila tidak, alasannya …….
 Pekerjaan,
2. Bayi
 Apakah mempunyai bayi berusia 1 hari – 12 bulan
 Iya
 Apakah mempunya bayi yang meninggal
 Tidak
 Berapa berat badan lahir
 ≥ 2500 gram
 Apakah sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis/Polio/BCG
 Sudah
 Apakah bayi sudah mendapatkan makanan tambahan
 Sudah
 Jika sudah sejak usia berapa
 6 bulan
3. Pengkajian khusus Diabetes mellitus
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita DM
Tidak ada
 Apakah mempunyai komplikasi yang lain
1. Tidak