FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KOMUNITAS

DI DESA TALANG SEMUT KOTA JAMBI

A. DATA UMUM
Nama KK : Asep Sunandar
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Kasar
Suku/Bangsa : Indonesia

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan Ket
L P Keluarga Fisik
SEHA SAKI
T T
1 Asep L Ayah Islam SMA Buruh Kasar Sehat
Sunandar

2 Vera Wati P Ibu Islam SMA Ibu rumah Sehat

tangga
3 Ana P Anak Islam SD Anak Sehat
Wawirma
4
5
C. DATA SOSEK (SOSIAL EKONOMI)
a. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. Kurang dari Rp. 500.000., 
2. Rp. 500.000 – Rp.1000.000., 
3. Rp. 1.000.000 – Rp.2.000.000., ✅
4. Lebih dari Rp.2.000.000., 
b. Apakah keluarga menabung:
1. Ya 
2. Tidak ✅
D. DATA LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
 Kepemilikan
1. Sewa ✅
2. Milik sendiri 
3. Tidak punya 
(jika mengisi tidak punya boleh langsung lompat ke point data status kesehatan)
b. Halaman Rumah
1. Ada 
2. Tidak ✅
c. Pembuangan Kotoran
 Dimana Keluarga Buang Air Besar
1. WC / Kamar Mandi ✅
2. Sungai 
3. Sembarang Tempat 
4. MCK Komunal 
 Kepemilikan Jamban
1. Ada 
2. Tidak ✅
 Jenis Jamban
1. Jamban Leher angsa 
2. Jamban cemplung 
  Kondisi Jamban
1. Terawat 
2. Tidak terawat 
d. Sumber Air
 Sumber Air Bersih Untuk Makan Dan Memasak
1. Sumur Pompa 
2. PDAM 
3. Sumur Gali ✅
4. Sungai 
 Air Untuk Mandi Dan Mencuci
1. Sumur Pompa 
2. PDAM 
3. Sumur Gali ✅
4. Sungai 
e. Tempat Penampungan Air
 Jenis Penampungan Air
1. Bak 
2. Gentong ✅
3. Ember 
 Kondisi Penampungan Air
1. Tertutup 
2. Terbuka ✅
f. Pembuangan Sampah Dan Limbah
 Cara Pembuangan Sampah
1. Ditimbun 
2. Dibakar ✅
3. Tempat Sampah Umum 
4. Sembarang Tempat 
 Tempat Pembuangan Sampah Sementara
1. Ada ✅
2. Tidak Ada 
E. DATA STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
 Tempat berobat keluarga
1. Rumah sakit 
2. Puskesmas ✅
3. Balai pengobatan 
 Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga
1. Puskesmas ✅
2. Praktek swasta 
3. Dll 
 Kebiasaan sebelum beobat
1. Beli obat warung ✅
2. Minum jamu 
3. Tidak ada 
 Sumber pendanaan berobat keluarga
1. Askes/jamsostek 
2. Dana sehat 
3. Bpjs/kis ✅
4. Umum/mandiri 
 Apakah keluarga pernah dikunjungi tenaga kesehatan
1. Ya ✅
2. Tidak 
 Apakah keluarga merasa perlu untuk memberikan penyuluhan kesehatan
1. Ya, secara individu 
2. Ya, secara kelompok ✅
3. Tidak 
 Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu Untuk mendapatkan penyuluhan
kesehatan
1. Pengajian 
2. Dirumah ✅
3. Diarahkan Rt setempat 
 b. Masalah kesehatan
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir)
1. Ya ✅
2. Tidak 
 Bila ya, Saket apa?
1. Diare ✅
2. Scabies 
3. Demam Berdarah 
4. TBC 
5. ISPA 

F. PERILAKU HIDUP SEHAT

a. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
1. Satu kali sehari 
2. Tiga kali sehari ✅
3. > 3x sehari 
b. Makanan pokok
1. Nasi ✅
2. Kentang/Ubi 
3. Biskuit 
c. Lauk pauk
1. Ikan, udang, dating sapi 
2. Tempe, tahu, oncom ✅