FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn. S

2. Alamat dan Telpon :kp. Irian rt 08/04

3. Komposisi Keluarga
Jenis
No Nama Hub dgn KK TTl / Umur Pendidikan
kelamin
1. Sukarna Laki-laki Kepala keluarga Klaten 14-02-1971 SMA
2. Maryati Perempuan Istri Bekasi 05-04-1974 SD
3. Alifia Eka Perempuan Anak Bekasi 01-07-2000 SMA
p.

Genogram

Keterangan :
: laki- laki : meninggal

: perempuan : Tinggal Serumah

: Pasien
 4. Tipe keluarga : Tipe keluarga Tn.S adalah keluarga inti yang
terdiri dari suami, istri dan satu orang anak

5. Suku : Jawa

6. Agama : Seluruh anggota keluarga Tn.S beraga Islam

7. Status Sosek Keluarga : Tn.S bekerja sebagai karyawan swasta disuatu

pabrik di Cikarang, pendapatan yang Tn.S dapatkan cukup untuk memenuhi
kehidupan keluarga nya dan membiayai anaknya sekolah.

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : keluarga Tn.S tidak mempunyai kebiasaan rekreasi

yang teratur. Dalam setahun hanya beberapa kali tergantung keuangan keluarganya.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
a. Tahap dengan anak remaja
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : keluarga mengatakan tidak ada
11. Riwayat keluarga inti :
12. Riwayat keluarga sebelumnya : Ny.M sebelumnya pernah menjalankan oprasi
pengangkatan kista di tahun 2017.

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah : dari hasil pengkajian didapatkan data bahwa rumah yang
ditempati Tn.S adalah rumah milik pribadi, jenis bangunannya adalah permanen, luas
bangunan 90m² dan luas pekarangan rumah 10m². Atap rumah terbuat dari genteng,
terdapat ventilasi yang cukup, cahaya dapat masuk ketika siang hari, penerangan
listrik. Lantai semen, kondisi rumah secara keseluruhan belum bersih, halaman
sedikit kotor karna banyak tanaman dan pohon, ruang tamu, kamar tidur, dapur agak
 berantakan, tembok kamar mandi dan WC masih menggunakan batu batako dan lantai
kamar mandi sedikit licin.
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Hubungan antar tetangga saling
membantu, tidak cuek, tidak angkuh
15. Mobilitas geografis keluarga : Tn.S tinggal di tempatnya saat ini sudah 3,5 tahun,
sebelumnya keluarga Tn.S tinggal di kontrakan dilingkungan yang sama.
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
Kebiasaan keluarga Tn.S dilingkungan sekitar yaitu selalu berkumpul dan
berkomunikasi dengan tetangga pada waktu sore hari
17. Sistem pendukung keluarga

18. Struktur keluarga

19. Pola kemunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

21. Struktur peran

22. Nilai dan norma budaya : Keluarga percaya bahwa kehidupan sudah ada yang
mengatur, demikian pula dengan penyakit yg di derita keluarga juga percaya bahwa
setiap sakit pasti ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit dibawa ke klinik.

IV. Fungsi keluarga

23. Fungsi Afektif : Hubungan antara keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit
langsung dibawa ke puskesmas atau klinik
24. Fungsi sosialisasi : Setiap hari keluarga selalu berkumpul di rumah, hubungan dalam
keluarga baik dan selalu mentaati norma yang baik.
25. Fungsi perawatan keluarga : Keluarga Tn.S sangat peduli dan sangat perhatian
terhadap keadaan kesehatannya setiap anggota keluarganya. misalnya jangan
terlalu lelah, atur pola makan yang baik, dan menjaga pola istirahat
V. Stress dan koping keluarga
26. Stressor jangka pendek

27. Stressor jangka panjang

28. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

29. Strategi koping yang digunakan

30. Strategi adaptasi disfungsional

VI. Harapan Keluarga

VII. Pemeriksaan fisik :

Dari hasil pemeriksaan fisik seluruh anggota keluarga Tn.S didapatkan data sebagai
berikut :
1. Tn.S 49 tahun, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 95 x/menit, suhu 36,8 ̊C,
Pernafasan 22 x/menit, berat badan 60 kg, tinngi badan 168 cm. Keadaan umum
baik, kesadaran composmetis. Rambut bersih, mata simetris, konjungtiva anemis,
mukosa mulut lembab, gigi bersih, terdapat bulu hidung, tidak ada sekret, Tn.S
mengatakan tangannya sering kesemutan , Tn.S mengatakan gula darahnya naik
turun ,pada dua minggu yang lalu 280 mg/dl, dan seminggu kemudian gula
darahnya menjadi 268 mg/dl. Setelah dilakukan pengecekan ulang gula darah
Tn.S 288 mg/dl. Tn.S mengatakan belum sempat memeriksakan gula darahnya
lagi dan hanya mengontrol pola makan serta mengurangi konsumsi gula.
2. Ny.M 46 tahun, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,5 ̊C,
pernafasan 20 x/menit, berat badan 67 kg, keadaan umum baik, kesadaran
composmetis, rambut hitam dan bersih, hidung tidak terdapat sekret, konjungtiva
 anemis, mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis. Ny.M mengatakan sering
merasa pusing.

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keluarga
Ketika ditanya tentang pengertian diabetes melitus keluarga menjawab diabetes
melitus angka gula darah diatas normal, yang disebabka oleh banyak mengkonsumsi
makanan atau minuman yang manis-manis, kemudian ketika ditanya tentang gejala dari
diabetes melitus keluarga mengatakan sering buang air kecil, sering kesemutan.
Ketika ditanya diabetes melitus itu berbahaya atau tidak keluarga menjawab
berbahaya. Ketika ditanya apa tindak lanjut dari diabetes melitus keluarga mengatakan
tidak tahu. Ketika ditanya bagaimana perasaannya keluarga mengatakan sepertinya ada
masalah.
Ketika ditanya bagaimana pengobatan diabetes melitus keluarga mengatakan
belum berobat untuk menanyakan ke dokter praktek karena takut mengetahui hal yang
serius mengenai penyakitnya. Ketika ditanya bagaimana pencegahan diabetes melitus
keluarga menjawab dengan mengurangi makan dan minuman yang manis- manis. Ketika
ditanya tentang pengobatan tradisional diabetes melitus keluarga mengatakan
mengonsumsi air rebusan daun insulin untuk menurunkan gula dalam darah.
Ketika ditanya lingkungan yang baik keluarga mengatakan bebas dari penyakit,
ketika ditanya lingkungan yang buruk keluarga mengatakan lingkungan yang kotor, dan
dapat menimbulkan penyakit, ketika ditanya rumah yang sehat keluarga mengatakan
rumah yang bersih. Ketika ditanya apakah rumahnya sudah memenuhi standar kesehatan
keluarga mengatakan kurang tahu, tapi keluarga berkeinginan untuk menciptakan
lingkungan dan rumah yang sesuai standar kesehatan.
Ketika ditanya apakah ada pe;ayanan kesehatan keluarga mengatakan ada klinik
dan dokter prakter, rumah sakit dan puskesmas, ketika ditanya apa keuntungan dan
kerugian adanya pelayanan kesehatan. Keluarga mengatakan tidak ada ruginya adanya
pelayanan kesehatan hanya saja pelayanan berbeda di setiap tempat. Ketika ditanya
 apakah sudah membawa anggota keluarga ke pelayanan kesehatan keluarga mengatakan
sudah dibawa kedokter klinik .

a. Penjajakan pertama :
1. Diabetes melitus (Hiperglikemi)
2. hipertensi
b. Penjajakan kedua : KMK Diabetes Melitus
1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah
2. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
3. Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
2. Diagnosa Keperawatan
Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S khususnya Tn.S berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan masalah diabetes melitus.
Lakukan nalisis data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1  Data Subjektif : Tn.S Resistensi Ketidakstabilan
mengatakan gula insulin kadar glukosa
darahnya sempat naik darah
turun diatas normal, dan
tangannya sering
kesemutan.
 Data Objektif : gula
darah 288 mg/dl, TD
120/90 mmHg, nadi 95
x/mnt, suhu 36,8,
pernafasan 22x/mnt

2  Data Subjektif : Ny.M

mengatakan sering
merasa pusing

 Data Objektif :TD

 140/90 mmHg. Nadi 88
x/mnt, suhu 36,5,
pernafasan 20 x/mnt

Masalah keperawatan keluarga

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin
2.
Tuliskan semua diagnose keperawatan keluarga yang ditemukan

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S khususnya Tn.S berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan masalah diabetes melitus
Prioritas masalah
KRITERIA BOBOT JUMLAH PEMBENARAN
Sifat masalah : Aktual 1 3/3x1=1 Masalah sudah
terjadi, ditandai
dengan gula darah
288 mg/dl. Tn.S
mengatakan
tangannya sering
Kemungkinan diubah : Mudah kesemutan,

2 2/2x2=2 Masalah dapat

diubah karena
keluarga mau
diberikan pendidikan
kesehatan dan
Potensi untuk dicegah : Tinggi mampu melakukan
hal-hal yang dapat

Men onjolnya masalah : Tidak
Segera
menurunkan gula
darah Tn.S
1 3/3x1=1 Tn.S masih dalam
keadaan sehat, tidak
perlu dirawat di RS.

1 1/2x1= ½ Keluarga
mengetahui sakitnya
tetapi tidak
diperiksakan ke
dokter karna merasa
gula darah nya akan
kembali normal
hanya dengan
minum obat
tradisional
Jumlah 4½

Hasil skoring dari diagnosa Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S
khususnya Tn.S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga dengan masalah diabetes melitus, adala 4 ½

a. Intervensi KMK 1
1. Diagnosa
Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S khususnya Tn.S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan masalah diabetes melitus
2. Tujuan Umum
 Setelah dilakukan kunjungan keluarga selama tiga kali pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S diharapkan nilai gula dalam daranya kembali normal.
3. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1x30 menit pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S keluarga mampu mengenal masalah Diabetes melitus dengan
menyebutkan Pengertian, penyebab, tanda dan gejalanya.

Kriteria : Respon verbal keluarga

Standar : Keluarga Mampu menyebutkan pengertian Diabetes Melitus yaitu

penyakit kronis yang ditandai dengan ciri-ciri tingginya kadar gula darah,
keluarga mampu menyebutkan 2 dari 4 penyebabnya yaiu, obesitas, faktor
keturunan, usia, memiliki riwayat hipertensi,dsb. Keluarga mampu menyebutkan
4 dari 8 tanda dan gejalanya, yaitu sering buang air kecil, rasa haus berlebih,
penurunan berat badan, sering lapar, luka sulit untuk sembuh, mudah lelah,
pandangan kabur, kesemutan/mati rasa.

4. Intervensi
a) Jelaskan pada keluarga tentang pengertian, penyebab dan tanda gejala
diabetes melitus
b) Tanyakan kembali kepada keluarga tentang pengertian, penyebab dan
tanda gejala diabetes melitus.
c) Motivasi keluarga untuk mengidentifikasi pengertian, penyebab, dan tanda
gejala yang dialami Tn.S
d) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan keluarga
b. Intervensi KMK 3
1. Diagnosa
Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S khususnya Tn.S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan masalah diabetes melitus
2. Tujuan umum
 Setelah dilakukan kunjungan keluarga selama tiga kali pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S diharapkan nilai gula dalam daranya kembali normal.
3. Tujuan khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1x30 menit pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S keluarga mampu merawat anggota yang sakit hipertensi.

Kriteria : Respon verbal keluarga dan psikomotor

Sandar : keluarga mampu menyebutkan 3 dari 5 pencegahan diabetes melitus,

yaitu menerapkan pola makan yang sehat, rutin berolahraga, menjaga berat badan
tetap ideal, mengurangi stres, melakukan pengecekan gula darah secara rutin.
Menyebutkan 3 dari 6 perwatan diabetes melitus dirumah, yaitu atur pola makan,
kurangi banyak fikiran, atur berat badan, olahraga teratur, minum obat secara
rutin, kontrol untuk cek gula darah.

4. Intervensi
a) Jelaskan pencegahan dan perawatan penyakit diabetes melitus
b) Diskusikan cara perawatan diabetes melitus dirumah
c) Motivasi kembali keluarga untuk menyebutkan cara perawatan dan
pencegahan diabetes melitus
d) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan oleh keluarga

c. Intervensi KMK 4
1. Diagnosa
Ketidakstabilan kadar glukosa darah pada Tn.S khususnya Tn.S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan masalah diabetes melitus
2. Tujuan umum
 Setelah dilakukan kunjungan keluarga selama tiga kali pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S diharapkan nilai gula dalam daranya kembali normal
3. Tujuan khusus
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan 1x30 menit pada keluarga Tn.S
khususnya Tn.S keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang dapat mencegah
terjadinya diabetes melitus dengan cara menyebutkan modifikasi lingkungan yang
tepat untuk penyakit diabetes melitus.

Kriteria : respon verbal dan psikomotor

Standar : keluargamampu menyebutkan 2 dari 3 keuntungan lingkungan yang

sehat, yaitu rumah menjadi bersih dan indah, bebas dari debu dan bisa mencegah
penyakit yang berhubungan dengan lingkungan, keluarga dapat menjelaskan
kerugian lingkungan yang kurang sehat yaitu dapat beresiko menyebabkan
penyakit yang lebih lanjut, mampu menyebutkan 2 dari 3 cara memodifikasi
lingkungan yang berhubungan dengan masalah penyakit diabetes melitus, yaitu
menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang , hindarkan barang barang yang
tajam dari penderita diabetes melitus, dan jangan biarkan lantai kamar mandi
licin.

4. Intervensi
a) Diskusikan kembali cara perawatan dan pencegahan penyakit diabetes
melitus
b) Jelaskan kepada keluarga tentang keuntungan lingkungan yang bersih dan
kerugiannya, serta cara memodifikasi lingkungan yang dapat mencegah
diabetes meltus
c) Motivasi keluarga untuk mengulangi penjelasan yang sudah dijelaskan.
d) Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan oleh keluarga
c. Rencana intervensi keperawatan
Untuk promosi kesehatan dan tindakan; dilengkapi dengan rancangan pendidikan
kesehatan / standar operasional prosedur
 Untuk penulisan resume sama dengan laporan lengkap, namun tidak di lengkapi
dengan latar belakang

4. Implementasi keperawatan
Tuliskan hari, tanggal, jam, tindakan yang dilakukan dan respon dari keluarga selama
dilakukan tindalkan, nama dan tanda tangan.

5. Evaluasi , dengan menggunakan mengacu pada SOAP

ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. …………………
2. …………………..
3. …………………….
 PRIORITAS MASALAH
KRITERIA BOBOT JUMLAH PEMBENARAN
Sifat masalah : 1

Kemungkinan diubah : 2

Potensi ,untuk dicegah : 1

Menonjolnya masalah : 1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi
ke...
Tujuan Khusus 1 Subjektif
….. ……
Respon : Objektif
……
…… Analisis
Respon : …….
Perencanaan
……… ……
Tujuan Khusus 2 Subjektif
….. …..
Respon : Objektif
……
…… Analisis
Respon : …….
Perencanaan
……… ……
Dst