Asuhan keperawatan dengan

pasien pneumonia

Nama : Ade Yudiansyah

D3 Keperawatan Tk.2 A
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. T
Umur : 55 th
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 24 oktober 2019
No.Rm : 1765890
2. Keluhan Utama
– Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
3. Riwayat penyakit sekarang
– Pasien datang ke igd rsud dengan keluhan sesak nafas 2 hari yang lalu,
panas sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak lebih kurang 2
bulan dan nyeri tenggorokan
4. Riwayat penyakit dahulu
– Pasien mengatakan pernah dirawat di rsud dengan keluhan yang sama
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmetis
c. TTV :
Tekanan darah : 150/90
Nadi : 88x/menit
Rr : 24x/menit
Suhu : 36,7 °C
d. Pemeriksaan Head To-toe
1. Mata : konjungtiva anemis, sklera mata ikterik
2. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
3. Mulut : tidak mengalami konginetal, mukosa bibir
lembab
4. Dada
Pemeriksaan paru :
a. Inspeksi : pernafasan cepat, frekuensi nafas 24 ,pengembangan
dada sejajar , simetris , penggunaan otot bantu pernafasan :
Dyspnea.
b. Palpasi : taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama.
c. Perkusi : sonor dari clavikula (batas atas) - ICS 5 batas bawah paru-
paru dekstra . Sonor dari clavikula (batas atas) - ICS 3 batas bawah
paru-paru sinistra.
d. Auskultasi : tersengar ronki/cracles (seperti suara gesekan rambut)
5. Abdomen
a. Inspeksi : abdomen kanan sama dengan kiri
b. Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit
c. Palpasi : hepar tidak teraba
d. Perkusi : bunyi tympani
6. Kulit : tampak bersih dan elastis
7. Ekstremitas atas : pada tangan kanan terpasang infus RL
20 tpm
8. Ekstremitas bawah : reflek normal
6. Data penunjang
a. Pemeriksaan EKG
Hasil : HR = 96bpm. AXIS = 58 deg
R-R = 623 ms. RVS = 1. 10Mv
P-R = 116 ms. sv1 = 1.00Mv
QRS = 81 ms. R+S = 2.18Mv
QT= 308 ms
QTC = 390 ms
b. Pemeriksaan laboratorium
•HB = 13,7
•Leukosit = 16.790 H
•LED = 35 H
•SGOT = 13
•SGPT = 15
7. Pemeriksaan thorax
Hasil :
Limphadenopathy hilus sinistra DD : Massa paru
Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior
8. Therapy Obat
Infus RL + aminophylin 24/20 tpm
O2 5lpm
Injeksi ceftriaxone 1g/12jam
Injeksi dexametasone 5mg/12jam
Injeksi ondansentron 2mg k/p
Injeksi omeprazole 40mg/ 12jam
GG 100mg/24jam
Codein 20mg/24jam
Nebulizer forbivent/8jam
9. Analisa data
Data fokus Problem Etiologi
DS: pasien mengatakan Gangguan pertukaran gas Perubahan membran
sesak nafas, lemas sekali alveolar-kapiler ( efek
dan pusing . inflamasi )
DO :
Pernafasn cepat,
pengembangan dada
sejajar, simetris
penggunaan otot bantu
pernapasan : Dyspnea.
Kesadaran : composmetis
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/mnt
Konjungtiva anemis sklera
mata ikterik.
Leukosit : 16.790 H/ul
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membran alveolar-kapiler
(efek inflamasi)
 Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar – kapiler
(efek inflamasi)

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Dapat menunjukan 1. Kaji keefektifan jalan 1. Bronkhospasme
perbaikan ventilasi nafas dideteksi ketika
setelah dilakukan 2. Kolaborasi terdengar mengi
tindakan keperawatan pemberian oksigen saat diauskultasi
selama 2x24 jam dengan via nasal dengan stetoskop
Kriteria Hasil : 2. Oksigen diberikan
1. Dispnea menurun ketika terjadi
2. Pusing menurun hipoksemia, perawat
3. Sianosis membaik harus memantau
menggunakan alat
pemberian oksigen.
 Implementasi
Tanggal/jam No . DX Tindakan Respon
25 okt 2019/ 10.00 1 Memonitor TTV DS: pasien
WIB mengatakan sesak
nafas dan batuk
berdahak
DO: TD : 150/90
mmHg, N: 88x/mnt,
S: 36,7, RR:
24x/mnt
12.00 WIB 1 Memberikan obat DS: pasien
ambroxol dalam mengatakan masih
nebulizer sesak nafas, batuk
berdahak
DO: tidak alergi
terhadap obat yang
diberikan.
 Evaluasi
Tanggal/waktu No. DX Evaluasi
25 oktober 2019 / 13.00 1 S: pasien mengatakan
WIB sesak nafas dikarenakan
sputum menghalangi jalan
napas.
O: tidak ada cyanosis
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi