KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NO. KK: ……….

UPTD PUSKESMAS TONTONUNU

DESA : …………………… DUSUN: ....………………. NAMA PENGUMPUL DATA

NAMA KK : …………………… ………………………………………

1 Persalinan terakhir ditolong oleh … 1. Dokter/bidan/tenaga kesehatan lain/puskesmas/RS

(pertanyaan khusus untuk rumah tangga yang 2. Dukun
mempunyai anak usia dibawah ≤ 1 tahun) 3. Lainnya: ………………………..
2 Bayi diberi ASI saja tanpa makanan
tambahan/susu formula pada usia 0-6 1. Ya
bulan.
2. Tidak (bayi diberi makan tambahan sebelum usia 6 bulan)
Catatan: bila menemukan bayi kurang dari 6
bulan pada saat survey, pertanyaannya adalah
apakah selama ini masih ASI Eksklusif? Bila
jawaban “Ya” dan berjanji akan meneruskan
sampai umur 6 bulan, makan dinyatakan “Ya”.
3 Bayi/balita ditimbang setiap bulan di 1. Ya
posyandu
2. Tidak
Catatan: “kesepakatan” bila suatu saat
penimbangan di posyandu tidak hadir karena
alasan sibuk, tetapi bulan berikutnya datang
(sadar akan pentingnya penimbangan balita)
maka dinyatakan “Ya”
4 Air yang digunakan di rumah 1. Bebas pencemaran

Catatan: “kesepakatan” walaupun bukan air 2. Berasa berbau berwarna/keruh

PDAM tetapi airnya tidak berasa, tidak
berwarna dan tidak berbau, maka dinyatakan
“Ya”.
5 Mencuci tangan dengan 1. Sabun
menggunakan… 2. Air tanpa sabun

Catatan: “kesepakatan” pertanyaannya apakah

pada saat mau makan dan setelah BAB
melakukan cuci tangan pakai sabun? Bila
mengatakan Ya, makan dinyatakan “Ya”.
6 Menggunakan jamban sehat
1. Leher angsa
Catatan: Jamban Sehat adalah jamban dengan
menggunakan Leher Angsa. Jamban 2. Jamban cemplung
Cemplung tidak termasuk jamban sehat.
Bedakan memiliki dengan menggunakan. BAB di sungai
Menggunakan berarti belum tentu memiliki. Bila Tidak ada jamban
BAB numpang di WC tetangga berarti
dinyatakan “Ya”.
7 Memberantas jentik nyamuk di rumah
seminggu sekali 1. Menguras bak mandi seminggu sekali
Menutup penampungan air seminggu sekali
Catatan: bebas jentik dapat berhasil bila Mengubur/membakar barang bekas seminggu sekali
melakukan pemberantasan jentik nyamuk
minimal satu kali satu minggu. Sebaiknya
indikator ini dilaksanakan dengan melihat 2. Tidak melakukan PSN
langsung di bak penampungan air.
8 Makan buah dan sayur setiap hari 1. Ya Makan sayur setiap hari
Makan buah setiap hari
Catatan: “kesepakatan” makan sayur dan buah 2. Tidak
setiap hari adalah suatu perilaku yang cukup
sulit, bila anggota RT sadar dan membiasakan
diri makan sayur dan buah serta tahu betul
akan manfaat sayur dan buah, maka RT ini
dinyatakan “Ya”.
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari 1. Ya Melakukan pekerjaan rumah, bekerja di kebun
Bekerja di kebun
Melakukan olahraga
2. Tidak
10 Ada anggota keluarga yang merokok 1. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
di dalam rumah Ada anggota keluarga yang merokok di luar rumah

2. Merokok di dalam rumah