Nama pewawancara Hanifatuzzahra

Tanggal wawancara 26 Oktober 2022

Lokasi

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KELUARGA

A. DATA DEMOGRAFI

a. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : yanto
Umur : .30 tahun.
Agama : Suku/ Bangsa :
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Aur birugo 13
RT 1 RW 3 No 10
Pengambil Keputusan dalam Keluarga:
- Perencanaan kehamilan : Suami dan istri
- Perencanaan persalinan : Suami dan istri
- Penggunaan alat kontrasepsi : Suami dan istri
- Perencanaan kesehatan anak : Suami dan istri
- Perencanaan pendidikan anak : Suami dan istri
- Pengelola keuangan rumah tangga : Suami dan istri
- Pengasuhan anak : Suami dan istri
- Kegawatdaruratan : Suami dan istri
- Otonomi perempuaan : Suami dan istri

b. Status kesehatan keluarga 1 tahun terakhir

N Nama Usia L/P Hub Pedidikan Pekerjaa Ggn Pengobatan Kondisi
o Keluarga n Kesehatan yang saat ini
yang dilakukan
diderita
1 Yanto 30 L Suami S1 PNS Tidak ada Tidak ada Sehat
2 Sulastri 28 P Istri S1 PNS Tidak ada Tidak ada Sehat
3 Riana 5 P Anak Belum - Tidak ada Tidak ada Sehat
sekolah
 c. Pendapat Tentang Pelayanan Kesehatan
a) Pendapat kepala keluarga mengenai fasilitas kesehatan (data kualitatif)
1) Rumah sakit : baik
2) Puskemas : baik
3) Posyandu : baik
4) Bidan Praktek Mandiri : baik
5) Klinik bersalin : sangat baik
6) Dokter praktek : sangat baik
b) Dukun : kurang baik
c) Kepemilikan Jaminan Kesehatan/Jaminan Sosial (data kualitatif/data kuantitatif)
1) Ada, BPJS

d. Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA dan Implementasi

No Komponen Tah Tida Sumbe Implementasi
Pengetahuan u k r
1 Sebelum makan
Cuci tangan  Sebelum dan
setelah kegiatan
aktifitas

2 Persalinan dengan  Nakes

nakes
Non Nakes

3 Merokok dalam Ya
rumah  Tidak

4 Penggunaan air bersih  PDAM

Sumur
Sungai

5 ASI eksklusif  Ya

Tidak

6 Menimbang bayi dan  Ya

balita
Tidak
7 Makan buah dan sayur  Ya
setiap hari
Tidak

 8  Memberantas     Ada
jentik nyamuk  Tidak ada

9 Ventilasi rumah  Cukup

Tidak cukup

10 Melakukan aktivitas  Jalan pagi

fisik setiap hari
Senam

11 Lantai rumah Semen

 Keramik

Papan
Tanah
12 Pengelolaan limbah Buang kesungai
rumah tangga Dibakar
 Dikubur

13 System pengelolaan Dimasak

air minum Tidak dimasak
 Isi ulang

14 Jarak kandang ternak  ≥ 250 M

dengan rumah < 250 M

e. Ekonomi
1) Penghasilan tetap perbulan
< Rp. 1.350.000
 Rp. 1.350.000
2) Alokasi dana : (nominal)
a) Pendidikan : Rp. 2.000.000,00
b) Kesehatan : Rp. 1.500.000,00
c) Listrik : Rp. 500.000,00/Bulan
d) Air : Rp. 300.000,00/Bulan
 e) Belanja dapur : Rp.500.000,00/Minggu
f) Tabungan : Rp.10.000.000,00

f. Transportasi keluarga
1) Kendaraan dimiliki:
a) Ada , jelaskan : mobil pajero dan motor PCX
Kesediaan kendaraan digunakan untuk trasportasi siaga
Jika bersedia syarat pengunaan : isi bahan bakar
b) Tidak ada