POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabumi No. 74
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE
No. Register : 210124 Tanggal/Waktu Pengkajian: 24-01-2024/ 18.55
Nama Pengkaji : Kamila Hafsha Tempat Pengkajian : Poned PKM Rengasdengklok
Kunjungan : Pertama/Ulang

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. Dede
Umur : 22 Th Umur : 27 Th
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Tamat berijazah Pendidikan : SLTP Tamat berijazah
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Golongan darah : B. Golongan darah: B
Alamat rumah : Karajan A Rt 01/01, Kec. Kertasari, Rengasdengklok

Status Perkawinan : Sah

Perkawinan ke- :1
Lama Perkawinan : 1 Tahun

B. KELUHAN : Ibu telah melahirkan anak pertama nya pada tanggal 24-01-2024 pada
pukul 12.55 WIB, Mengeluh masih terasa linu pada vagina setelah dilakukan
penjahitan.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

1. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan : 39 Minggu
Penyulit : Tidak Ada

2. Riwayat Persalinan
Kala I : 3 Jam
Kala II : 15 Menit
Kala III : 5 Menit
Kala IV : 2 Jam
Penyulit : Tidak ada

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N Tah Usia Jenis Penol Penyul Kead Anak

o. un Keham Persali ong it aan
ilan nan keham Nifas L/ BB P Kead H/ ASI
ilan & P B aan M
 saat
persalina lahir
1 202 39 Mg Sponta n
Bidan Tidak Baik L 3,2 4 Baik H Eksl
4 n ada kg 7 usif

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/Sedang diderita
Hipertensi : Tidak ada Hepatitis B : Tidak ada TBC : Tidak adaThypus
Abdominalis : Tidak ada PMS: Tidak ada lain-lain : Tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada Ashma : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada
4. Riwayat alergi : Tidak ada

F. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan KB karena kehamilan
pertama
Alasan : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Rencana KB yang akan datang : belum menentukan pilihan KB
Alasan : masih bingung mimilih KB
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
a. Kebutuhan Nutrisi
1. Pola makan : 2-3 kali/ hari
2. Porsi makan : 1 porsi piring sedang
3. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, ayam, ikan, telur, tempe,
sayuran, buah-buahan.
4. Makanan yang dipantang : Tidak ada
5. Perubahan pola makan : Tidak ada
6. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
b. Hidrasi
1. Jenis cairan yang diminum sehari : Air putih, Teh manis
2. Jumlah cairan yang diminum sehari : 8 gelas belimbing (1500 cc)
2. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang : Belum tidur siang
b. Tidur malam : 4 jam
c. Masalah : Tidak ada
3. Personal Hygiene
Mandi : Belum Mandi / 6 jam
Gosok gigi :1x
Ganti pembalut :2x
Vulva hygiene :2x
Ganti pakaian dalam :1x
Ganti pakaian :1x
 4. Aktivitas Seksual
Rencana hubungan seksual : Setelah masa nifas
Alasan : Baru melahirkan
5. Eliminasi
BAK : 3 x/hari
Banyaknya : 60 cc
Masalah : Tidak ada
BAB : Belum BAB/ 6 jam
Konsistensi : Belum BAB/ 6 jam
Masalah : Tidak ada
6. Perilaku kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : Asam mefenamat, Pentabion, Vit. A
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
c. Obat-obatan terlarang : Tidak mengkonsumsi
d. Alkohol : Tidak mengkonsumsi
e. Merokok : Tidak merokok
7. Aktivitas dan Mobilisasi
a. Aktivitas yang sudah dilakukan: Menyusui, berjalan ke kamar mandi.
b. Mobilisasi : Menyusui, miring kanan kiri, berjalan
ke kamar mandi.

G. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan psikologis : Baik
2. Hubungan dengan suami : Baik
3. Hubungan dengan anggota keluarga lain : Baik
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Merasa Bahagia
5. Hubungan dengan lingkungan : Baik
6. Keadaan spiritual : Baik
7. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : Merasa Bahagia
8. Rencana ibu menyusukan bayi : ASI Eksklusif
9. Keluarga yang tinggal serumah
No Hubungan
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Ket.
. Keluarga
1. Tn. R L 27 Suami SLTP Buruh Seha
th t
2. Ny. R P 46 Ibu Kandung SLTP IRT Seha
th t
3. Tn. R L 47 Ayah Kandung SLTP Buruh Seha
th t
4. An. R L 14 Adik SLTP Pelajar sehat
th
5. An. R P 2 th Adik Belum Belum sehat
sekolah Bekerja
I. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)
A. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit, regular
Respirasi : 19 kali/menit, regular Suhu : 36,5 C
o

C. Berat badan : 78 Kg
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut : Hitam Kebersihan : Bersih
Palpasi : Keadaan rambut : Tidak Rontok Benjolan : Tidak ada
2. Muka
Inspeksi : Simetris : Simetris Pucat atau tidak : Tidak pucat
Palpasi : Oedema : Tidak Teraba Oedema
3. Mata
Simetris : Simetris Sklera : Putih
Konjungtiva : Merah muda Kelainan : Tidak kelainan
4. Hidung
Kebersihan : Bersih
Polip : Polip
Kelainan : Tidak kelainan

5. Telinga
Simetris : Simetris
Kebersihan : Bersih
Kelaianan : Tidak Kelainan
6. Mulut
Warna : Merah Muda
Lidah : Merah Muda
Warna gigi : Putih
7. Leher
Pembengkakan kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembengkakan KGB : Tidak ada
Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada
Dada
Jantung : Irama : regular
Paru-paru : Bunyi : bersih
Payudara
Inspeksi : Simetris/tidak : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Hyperpigmentasi : ada
Palpasi : Benjolan : Tidak ada
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Colostrum
Pembesaran KGB Axila : Tidak ada
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut : Simetris
Sikatrik bekas operasi : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Hyperpigmentasi : Tidak ada
 Palpasi : TFU : 2 Jari dibawah Pusat
Diastasis Rekti : Belum di periksa
Konsistensi uterus : Baik
Kontraksi Uterus : Baik
Keadaan kandung kemih : Kosong
9. Ekstremitas atas
Oedema : Tidak ada
Capillary refill : Kanan : Kembali < 2 Detik, Kiri : Kembali < 2 Detik
10. Ekstremitas bawah
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflex patella : Kanan-Kiri Positif
Capillary refill : Kanan : Kembali < 2 Detik, Kiri : Kembali < 2 Detik
Tanda homan : Tidak dilakukan
11. Genetalia
Inspeksi : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar Bartholin : Tidak ada
Pengeluaran : ada, Lochea Rubra
Luka perineum : Ada, Grade 3
Keadaan luka perineum : Bersih, Basah
Palpasi : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin: Tidak ada
Pengeluaran : ada, Loche Rubra
Luka perineum : ada, Grade 3

12. Anus
Haemorroid : ada
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
Hb : 12,1 gr% → 27-12-2023
Leukosit : Tidak dilakukan
GDS : Tidak dilakukan
2. Urine
Protein Urine : Negatif
Glukosa Urine : Negatif
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi USG : Tidak Dilakukan
2. Rongent : Tidak Dilakukan
3. Mammogram Mammografi : Tidak Dilakukan
4. Lain-lain : Tidak Dilakukan

II. ASSESMENT (A)

Diagnosa : P1A0 Post Partum 6 Jam dalam keadaan baik
Masalah : Masih nyeri bekas Jahitan
Kebutuhan : Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
 Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial: Tidak ada

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
baik. Ibu Merasa Senang.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri pada kemaluan yang ibu rasakan merupakan hal
yang normal karena bekas luka jahitan perineum yang masih basah dan ibu tidak
perlu khawatir luka akan sembuh seiring berjalannya waktu. Ibu mengerti yang
dijelaskan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, pada saat bayi tidur ibu ikut tidur untuk
memulihkan tenaga. Ibu mengikuti anjuran
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan miring kanan-kiri dan berjalan ke kamar mandi.
Ibu sudah melakukannya.
5. Mengajarkan ibu Teknik menyusui seperti, putting susu dan hitam-hitam di area
putting harus masuk kedalam mulut bayi, dan sebelum menyusui, pijat sedikit
putting sampai keluar ASI, Kemudian oleskan ke putting agar putting tidak lecet. Ibu
mengikuti arahan.
6. Memberitahu ibu untuk membersihkan payudara menggunakan baby oil setelah
mandi. Ibu mengikuti arahan
7. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yaitu: pendarahan hebat dari jalan lahir,
sakit kepala hebat disertai pandangan kabur, bengkak payudara, memerah atau terasa
nyeri, demam tinggi. Ibu sudah mengetahui tanda Bahaya nifas.
8. Memberitahu ibu dan keluarga jika ada salah satu tanda bahaya segera datang ke
fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat. Ibu dan keluarga mengikuti arahan
9. Menjelaskan kepada ibu apa saja KB yang aman digunakan pada ibu menyusui yaitu,
Pil Kb,Suntik Kb 3 bulan, Implant,IUD. Ibu masih bingung memilih KB.
10. Memberitahu ibu bahwa 3 hari lagi akan dilakukan kunjungan ke rumah. Ibu dan
keluarga bersedia.

Pengkaji

Kamila Hafsha

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG
Jalan Kertabumi No. 74
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE
No. Register :210124. Tanggal/Waktu Pengkajian: 27-01-2024 16.30 WIB
Nama Pengkaji : Karina Martiana Tempat Pengkajian : Rumah Pasien
Kunjungan : Pertama/Ulang

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama Klien : Ny. R. Nama Suami : Tn. D
Umur : 22 Th Umur : 27 Th
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SLTA Tamat berijazah Pendidikan : SLTP Tamat berijazah
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Golongan darah : B Golongan darah: B
Alamat rumah : Karajan A Rt 01/01, Kec. Kertasari, Rengasdengklok

Status Perkawinan : Kawin

Perkawinan ke- :1
Lama Perkawinan : 1 Tahun

B. KELUHAN : Ibu telah melahirkan anak pertama nya pada tanggal 24-01-24
WIB.
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
1. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan : 39 Minggu
Penyulit : Tidak Ada

2. Riwayat Persalinan
Kala I : 3 Jam
Kala II : 15 Menit
Kala III : 5 Menit
Kala IV : 2 Jam
Penyulit : Tidak ada

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Penyul Anak
it
Usia Jenis Kead Kead
N Tah Penol keham
Keham Persali aan L/ B P aan H/
o. un ong ilan & ASI
ilan nan Nifas P B B saat M
persali
nan lahir

1 201 39 Mg Sponta Bidan Tidak Baik L 3 4 Baik H Eksl

6 n ada 2 usif
k
g
2 202 Nifas
 3 ini

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/Sedang diderita
Hipertensi : Tidak ada Hepatitis B : Tidak ada TBC : Tidak adaThypus
Abdominalis : Tidak ada PMS: Tidak ada lain-lain : Tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada Ashma : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada
4. Riwayat alergi : Tidak ada

F. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis kontrasepsi : belum memiliki pilihan
Alasan : belum memiliki pilihan
Lama pemakaian : belum memiliki pilihan
Keluhan : belum memiliki pilihan
Rencana KB yang akan datang : belum memiliki pilihan
Alasan : belum memiliki pilihan

G. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Kebutuhan Nutrisi
1. Pola makan : 2-3 kali/ hari
2. Porsi makan : 1 porsi piring sedang
3. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, ayam, ikan, telur, tempe,
sayuran, buah-buahan.
4. Makanan yang dipantang : Tidak ada
5. Perubahan pola makan : Tidak ada
6. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
b. Hidrasi
3. Jenis cairan yang diminum sehari : Air putih, Teh manis
4. Jumlah cairan yang diminum sehari : 8 gelas belimbing (1500 cc)
2. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang : 1 jam
b. Tidur malam : 5 jam
c. Masalah : Terbangun dimalam hari karena
menyusui.
3. Personal Hygiene
Mandi : 2 x / hari
Gosok gigi : 2 x / hari
Ganti pembalut : 3-4 x / hari
Vulva hygiene : 3-4 x / hari
Ganti pakaian dalam : 3-4 x / hari
Ganti pakaian : 2 x / hari
4. Aktivitas Seksual
 Rencana hubungan seksual : Setelah selesai massa nifas
Alasan : Baru melahirkan
5. Eliminasi
BAK : 3 x/hari
Banyaknya : 60 cc
Masalah : Tidak ada
BAB : 1 x/ 2 hari
Konsistensi : lunak
Masalah : Tidak ada
6. Perilaku kesehatan
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : Tidak ada
Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
Obat-obatan terlarang : Tidak mengkonsumsi
Alkohol : Tidak mengkonsumsi
Merokok : Tidak merokok
7. Aktivitas dan Mobilisasi
Aktivitas yang dusah dilakukan : Menyusui, melakukan pekerjaan
rumah.
Mobilisasi : Berjalan.

H. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan psikologis : Baik
2. Hubungan dengan suami : Baik
3. Hubungan dengan anggota keluarga lain : Baik
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Merasa Bahagia
5. Hubungan dengan lingkungan : Baik
6. Keadaan spiritual : Baik
7. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : Merasa Bahagia
8. Rencana ibu menyusukan bayi : ASI Eksklusif
9. Keluarga yang tinggal serumah
No Hubungan
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Ket.
. Keluarga
1. Tn. R L 27 th Suami SLTP Buruh Seha
t
2. Ny.R P 46 th Ibu kandung SLTP IRT Seha
t
3. Tn.R L 47 th Ayah Kandung SLTP Buruh Seha
t
4. An R L 14 Adik SLTP Pelajar Seha
 tahun t
5 An R P 2 tahun Adik Belum Belum Seha
sekolah bekerja t

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

A. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/90 mmHg Nadi : 80 kali/menit, regular
Respirasi : 21 kali/menit, regular Suhu : 36,0 C
o

C. Berat badan : 78
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut : Hitam Kebersihan : Bersih
Palpasi : Keadaan rambut : Tidak rontok Benjolan : Tidak ada
2. Muka
Inspeksi : Simetris : Simetris Pucat atau tidak : Tidak pucat
Palpasi : Oedema : Tidak Oedema
3. Mata
Simetris : Simetris Sklera : Putih
Konjungtiva : Merah muda Kelainan : Tidak ada
4. Hidung
Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

5. Telinga
Simetris : Simetris
Kebersihan : Bersih
Kelaianan : Tidak ada
6. Mulut
Warna :Merah Muda
Lidah : Merah Muda
Warna gigi :Putih
7. Leher
Pembengkakan kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembengkakan KGB : Tidak ada
Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada
8. Dada
Jantung :Lupdup Irama :regular
Paru-paru : Bunyi : Normal
Payudara
Inspeksi : Simetris/tidak : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Hyperpigmentasi : Tidak ada
Palpasi : Benjolan : Tidak ada
Puting susu : Menonjol
 Colostrum : ada
Pembesaran KGB Axila : Tidak ada
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut : Simetris
Sikatrik bekas operasi : Tidak ada
Bekas operasi
Striae : tidak ada
Hyperpigmentasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 2 Jari dibawah Pusat
Diastasis Rekti : Belum di periksa
Konsistensi uterus : Baik
Kontraksi Uterus : Baik
Keadaan kandung kemih : Kosong
10. Ekstremitas atas
Oedema : Tidak ada
Capillary refill : Kanan : Kembali < 2 Detik, Kiri : Kembali < 2 Detik
11. Ekstremitas bawah
Bentuk :Simetris
Oedema : Tidak
Varises : Tidak ada
Reflex patella : Kanan-Kiri Positif
Capillary refill : Kanan : Kembali < 2 Detik, Kiri : Kembali < 2 Detik
Tanda homan : Tidak dilakukan
12. Genetalia
Inspeksi : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar Bartholin : Tidak ada
Pengeluaran : Lochea Rubra
Luka perineum : Ada, Grade 3
Keadaan luka perineum : Bersih, Basah
Palpasi : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin: Tidak ada
Pengeluaran : Loche rubra
Luka perineum : Grade 3

13. Anus
Haemorroid : ada
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
Hb : 12,2 gr% → 27-12-2023
Leukosit : Tidak dilakukan
GDS : Tidak dilakukan
2. Urine
Protein Urine : Negatif
Glukosa Urine : Negatif
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi USG : Dilakukan
2. Rongent : Tidak Dilakukan
 3. Mammogram Mammografi : Tidak Dilakukan
4. Lain-lain : Tidak Dilakukan

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : P2A0 Post Partum 3 hari dalam keadaan baik
Masalah : merasa ngilu diarea jahitan
Kebutuhan : Menganjurkan ibu untuk aktif bergerak, dan mengkonsumsi makanan
tinggi protein
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial: Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
baik. Ibu Merasa Senang.
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, pada saat bayi tidur ibu ikut tidur untuk
memulihkan tenaga. Ibu mengikuti anjuran
3. Mengajarkan ibu Teknik menyusui seperti, putting susu dan hitam-hitam di area
putting harus masuk kedalam mulut bayi, dan sebelum menyusui, pijat sedikit
putting sampai keluar ASI, Kemudian oleskan ke putting agar putting tidak lecet. Ibu
mengikuti arahan.
4. Memberitahu ibu untuk makanan makanan yang tinggi protein seperti ikan gabus,telor
rebus,wortel, brokoli dan lainnya karena makanan tinggi protein dapet mempercepat
pembentukan jaringan ikat baru yang membantu proses penyembuhan luka ,ibu
mengerti dan akan bersedia meng konsumsi
5. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yaitu: pendarahan hebat dari jalan lahir,
sakit kepala hebat disertai pandangan kabur, bengkak payudara, memerah atau terasa
nyeri, demam tinggi. Ibu sudah mengetahui tanda Bahaya nifas.
6. Memberitahu ibu dan keluarga jika ada salah satu tanda bahaya segera datang ke
fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat. Ibu dan keluarga mengikuti arahan.
7. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa seminggu lagi akan dilakukan kunjungan
rumah. Ibu dan keluarga bersedia.

Pengkaji