POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI DI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabumi No.74

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

No. Register : 150 Tanggal,Waktu Pengkajian : 28 April 2020

Nama Pengkaji : Annisa Rifani Ulva Tempat Pengkajian : BPM Bd. R

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Biodata
Nama Klien : Ny. H Nama Klien : Tn. R
Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Golongan Darah :B Golongan Darah : A
Alamat Rumah : Ds. Cangkring RT 3/5 Alamat : Ds. Cangkring RT 3/5
No. Telpon : 085328247444 No. Telpon : 085777219088

B. KELUHAN :
Ny. H datang ke BPM Bidan R mengaku hamil 9 bulan. Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya dan mengeluh sakit kepala bagian depan, nyeri yang hebat sejak 2 hari yang lalu dan
mengeluh bengkak pada tangan, kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu tetapi tidak mengalami kejang.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 3 Bersalin : 2 Kali Keguguran :0 kali Usia Kehamilan: 36 minggu 5 hari
HPHT: 14 Agustus 2019 Taksiran Persalinan: 21 Mei 2020
Siklus Haid:28 hari Lamanya Haid: 6 hari, Teratur/Tidak Teratur Dismenorrhea : Ada/Tidak
Banyaknya: 3 Kali ganti pembalut/hari Keadaan pembalut: penuh dengan darah haid
Gerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir: 10 Kali, kuat/tidak
Imunisasi TT1 tanggal: 20 Agustus 2019 Tempat: BPM oleh : Bidan
Imunisasi TT2 tanggal: 20 September 2019 Tempat: BPM oleh : Bidan
Imunisasi TT3 tanggal: 20 Maret 2020 Tempat: BPM oleh : Bidan
Pemeriksaan Kehamilan: 7 kali Tempat: BPM oleh: Bidan
Tablet Fe: 90 tablet, habis/sisa Cara minum: menggunakan air mineral
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Anak
Usia Jenis Penyulit Kehamilan
No Tahun Penolong
Kehamilan Persalinan & Persalinan Keadaan L B P Keadaan H
ASI
Nifas P B B saat lahir M
1 2011 9 bulan Normal Bidan Tidak ada Baik L 3.100 gra 50cm Normal H Ya
2 2015 9 bulan Normal Bidan Tidak Ada Baik P 2.900 gra 49 cm Normal H Ya

E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
 Nutrisi
a. Pola makan :3x/ hari
b. Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, sayur, daging, tempe/tahu
c. Makanan yang dipantang : Tidak ada
d. Perubahan pola makan : Tidak ada
e. Alergi Terhadap makanan : Tidak ada
 Hidrasi
a. Jenis cairan yang diminum sehari : Air mineral
b. Jumlah cairan yang diminum sehari : 8-10 gelas/ hari
2. Istirahat dan Tidur
a. Tidur Malam : 7 Jam/hari
b. Tidur Siang : 1 Jam/Hari
c. Masalah : Tidak Ada
3. Personal Hygiene
a. Mandi : 2 kali/hari
b. Gosok Gigi : 3 kali/hari
c. Ganti pakaian : 3 kali/hari
4. Aktivitas seksual
a. Adakah perubahan : Ada
b. Frekuensi : 1 kali/minggu
c. Masalah : Tidak nyaman
5. Eliminasi
a. BAK
 Banyaknya : 3-4 kali/hari
 Masalah : Tidak ada
 b. BAB : 1x/hari
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi: Tidak Ada DM: Tidak ada Asthma: Tidak ada Lain-lain: Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Perilaku Kesehatan
a. Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : Ya / Tidak
 Jenisnya : Tidak ada
 Banyaknya : Tidak ada
 Waktu Mengkonsumsi : Tidak ada
b. Obat-obatan/Jamu yang sering di konsumsi : Ada / Tidak
 Jenisnya : Tidak ada
 Banyaknya : Tidak ada
 Waktu Mengkonsumsi : Tidak ada

c. Merokok : Ya/Tidak
 Jenisnya : Tidak ada
 Banyaknya : Tidak ada
 Waktu Mengkonsumsi : Tidak ada
G. RIWAYAT KONTRASEPSI
1. Jenis kontrasepsi : Kb suntik 1 bulan
2. Alasan : Karena cocok di badan
3. Lama Pemakaian : 2 Tahun
4. Keluhan : Tidak Ada
5. Rencana KB yang akan datang : Kb suntik 1 bulan
H. RIWAYAT SOSIAL
1. Kehamilan ini diinginkan/direncanakan : Ya/Tidak
2. Status perkawinan : Kawin Nikah ke : 1 Lainnya: 10 tahun
3. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
4. Pendamping persalinan : Suami
5. Pendonor Darah : Keluarga (Ibu, Adik, Paman)
6. Hubungan klien dengan suami : sangat baik
7. Hubungan klien dengan anggota keluarga lain : Sangat baik
 8. Rencana Persalinan : Normal Tempat : BPM Oleh: Bidan
9. Riwayat yang tinggal serumah

No Nama L/P Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Keluarga

1. Tn. R L 37 Th Suami SMA Karyawan

Swasta
2. An. Z L 9 Th Anak Ke-1 SD Belum
bekerja
3. An. S P 5 Th Anak Ke-2 TK Belum
bekerja

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Composmentis Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :160/100 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit,
Suhu : 36,5 0C
3. Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan Sekarang : 59 kg
Berat Badan Sebelum Hamil : 50 kg
Kenaikan Berat Badan : 9 kg
50 50 50
IMT : 2= 2= = 19.08 (Normal)
162 1,62 2,62
Lingkar lengan : 26 cm
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
Warna rambut : hitam
Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe
Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan
2. Muka
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pucat atau tidak : Tidak pucat
Palpasi
 Oedema : Ada
3. Mata
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Merah muda
Sclera : Putih
4. Hidung
Kebersihan : Bersih, tidak ada kotoran
Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran
5. Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih, tidak ada kotoran
Pengeluaran : Tidak ada
Fungsi Pendengaran : Baik
6. Bibir
Inspeksi
Pucat atau tidak : Tidak pucat
Stomatitis : Tidak ada
7. Gigi
Caries : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
8. Lidah
Warna : Merah muda
9. Leher
Pembengkakan Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Pembengkakan KGB : Tidak ada pembengkakan KGB
Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada pembengkakan vena jugularis
10. Dada
 Payudara
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Hyperpigmentasi : ada
Puting susu : Menonjol
Retraksi/dimpling : Tidak ada
Lecet : Tidak ada
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Colostrum : Sudak keluar jika puting di pencet
 Pembesaran KGB Axilla : Tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi
Bentuk Perut : Terlihat Cembung
Sikatrik bekas operasi : Tidak terlihat
Striae : Terlihat
Hyperpigmentasi : Terlihat
Palpasi
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : Dikanan teraba memanjang ada tahanan
Dikiri teraba bagian-bagian terkecil janin
Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting
Leopold IV : Konvergen
Perlimaan : 5/5
TBJ : 2.945 gram
Auskultasi
DJJ : 135 x/menit
12. Ekstremitas Atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Ada
Capillary Refill : kembali <2 detik
13. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Palpasi
Oedema : Ada
Capillary Refill : kembali <2 detik
Varises : Tidak ada
Perkusi
Refleks Patella : refleks kanan dan kiri +/+
14. Genetalia
Pengeluaran : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar barholin : Tidak ada
Luka Perineum : Tidak ada
15. Anus
 Hemorroid : Tidak ada
5. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Hb : 11gr%
b. Urine
Protein Urine : +2
Glukosa Urine : Negatif

III. ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Ny. H G3P2A0 usia kehamilan 36 minggu 5 hari, presentasi kepala janin tunggal hidup
intrauterine dengan preeklampsia berat.

Masalah potensial : ibu merasa cemas menghadapi kehamilannya, antisipasi terjadinya

eklampsia dan gawat janin

Antisipasi masalah potensial : Teknik relaksasi, kolaborasi dengan dokter Sp.Og dan KIE

IV. PLANNING
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu TD: 160/100mmHg, Pernafasan:
20x/menit, Nadi: 80x/menit dan suhu: 36,5℃.
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu, bahwa ibu akan dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu HB, Protein
urin dan glukosa urin
Evaluasi: ibu bersedia melakukan pemeriksaan laboratorium HB, protein urin dan glukosa
urin dengan hasil: HB: 11 gr%, protein urin (++) dan glukosa urin (-)
3. Memberikan motivasi kepada ibu dalam menghadapi kehamilannya yaitu dengan
menganjurkan ibu untuk berdoa agar mengurangi rasa cemas pada ibu
Evaluasi: ibu merasa lebih tenang
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan saat ini seperti sakit kepala yang
sangat hebat dibagian kepala depan, terdapat bengkak pada wajah, kaki dan tangan, adalah
gejala preeklampsia berat yang dipicu juga oleh pemeriksaan protein urin dengan hasil +2.
Ibu dijelaskan bahwa pertolongan persalinan tidak bisa dilakukan di rumah ibu maupun di
BPM, ibu akan dijelaskan prosedur persalinan di rumah sakit. Bidan melakukan perencanaan
persalinan ibu di rumah sakit
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan saran bidan
5. Menganjurkan ibu agar menjaga pola makan serta asupan nutrisi yang dikonsumsinya. Ibu
dianjurkan untuk diet cukup protein, rendah garam, dan lemak. Diet rendah garam
dikarenakan garam bersifat menahan air sehingga bengkak pada wajah, kaki dan tangan tidak
akan kempis jika ibu mengkonsumsi diet tinggi garam. Untuk diet rendah lemak dianjurkan
pada ibu agar tidak terjadi peningkatan BB drastis pada ibu.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan saran bidan
6. Memberitahu kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan seperti: muntah terus dan
tidak mau makan, demam tinggi, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, janin kurang
dirasakan bergerak disbanding sebelumnya, perdarahan pada jalan lahir dan air ketubah
keluar sebelum waktunya. Bila ibu mengalami salah satu tanda diatas maka cepat datang ke
fasilitas kesehatan
Evaluasi: ibu mengerti dan mampu menyebutkan kembali tanda-tanda bahaya kehamilan.
apabila ada keluhan lanjut ibu akan melakukan anjuran bidan untuk datang ke fasilitas
kesehatan
7. Memberitahu dan menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti: perut
mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama dan keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir. Apabila ada salah
satu dari tanda tersebut ibu harus datang ke fasilitas kesehatan.
Evaluasi: ibu paham dan mampu menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan. Apabila ada
salah satu dari tanda gejala tersebut ibu akan melakukan anjuran bidan untuk datang ke
fasilitas kesehatan
8. Memberitahu dan menjelaskan kepada ibu mengenai hal apa saja yang harus dipersiapkan
menjelang persalinan seperti: siapkan calon pendonor darah apabila pada saat persalinan ibu
mengalami penyulit, sediakan transportasi agar ibu cepat sampai ke fasilitas kesehatan,
siapkan tabungan dan cadangan biaya untuk persalinan ibu, menyiapkan dokumen seperti
KTP, KK, BPJS, rencanakan tempat persalinan dan penolong persalinan yang ibu inginkan
dan ibu tanyakan tanggal perkiraan persalinan.
Evaluasi : ibu memahami dan akan melakukan anjuran bidan
9. Memberikan terapi MgSO4 kepada ibu dengan dosis 4gr melalui intravena dan 6gr drip
Evaluasi: ibu bersedia untuk terapi MgSO4
10. Memberitahu kepada ibu kapan untuk melakukan kunjungan ulang kembali yaitu seminggu
sekali atau apabila ada keluhan yang ibu rasakan.
Evaluasi : ibu memahami dan akan melakukan anjuran bidan