Nama Mhs : KELOMPOK 4

NIM :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PASCA PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 Juli 2021 Jam Masuk : Jam 16.00
Ruang /Kelas : Melati No. Kamar : 203
Tgl. Pengkajian : 23 Juli 2021 Jam : 16.00
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. Y Nama Suami : Tn. EM
Umur U m u r : 34 Tahun
: 24 Tahun Suku/Bangsa : Jawa
Suku/Bangsa : Jawa A g a m a : Islam
Agama Pendidikan : SMA
: Islam Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA Alamat /Telp: Asrama militer
Pekerjaan : Ibu kopasus, no.RM 36960
rumah tangga Alamat/Telp :
Asrama militer kopasus, no.RM
36960

Status Perkawinan : Menikah Lama Perkawinan : 1 tahun

Kawin :1 kali

1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan memberat ketika bergerak,
nyeri seperti teriris dan berdenyut. Nyeri dirasakan di perut bawah post SC dan menyebar ke
area pinggang, skala nyeri 6 NRS, nyeri dirasakan terus-menerus dengan durasi ± 5 menit.
Pasien mengatakan kesulitan menyusui karena perutnya terasa sakit saat menggendong bayinya
dan tidak mengerti posisi posisi dalam menyusui.

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : 24 Juli 2021 Jam 08.00
Tipe persalinan : spontan/bantuan : Seksio cesarea
Lama persalinan Kala I : 23 Juli 2021 Jam 21.00 WIB
Kala II : Jam menit
Kala III : Jam
Jumlah : Jam menit
Jumlah perdarahan : 500 cc
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB 2820 gram PB 48 cm
APGAR Score : Menit I menit V

c. Riwayat Obstetri : P 1 A 0

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang
1
1 39 minggu CPD Sc Dokter CPD Tidak ada Laki- 2820 g 48 cm Baik dan 1
laki hari

2
d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya √ Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil Suntik
□ Implant Lain-lain ; sebutkan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : belum menggunakan KB Masalah
yang terjadi :
Rencana yang akan datang : KB Suntik
a. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : 3 kali
Berapa kali diberikan : 3kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : 29 minggu
b. Riwayat Penyakit Keluarga :
□ Diabetes mellitus √ Hipertensi
□ Jantung Lain-lain, sebutkan
c. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : 3 x/hari Jenis
makanan : Makanan berat
Nafsu makan : √ baik tidak nafsu makan, alasan :

Alergi/toleransi makanan : ada √ tidak ada, bila ada sebutkan

:

Rata-rata BB sebelum hamil : 58 kg.

BB sekarang :68 kg.
2) Pola Eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Karakteristik feses : keras defekasi terakhir : 23 Juli 2021 Hemoroid
: tidak ada
Keluhan : tidak ada
b) BAK
Frekuensi : 1 x/hari Karakteristik
urine : kuning
Keluhan : tidak ada
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi :1 x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi :1 x/hari
c) Rambut
Frekuensi :1 x/minggu
4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur
Jenis pekerjaan : Ibu rumah tangga

3
Waktu bekerja :  pagi  sore malam

4
 Lama bekerja : 5 jam
Hobbi : Masak
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : tidak ada
Kegiatan waktu luang : membaca
Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada
Aktifitas kehidupan sehari-hari :  mandiri tergantung Tidur
siang : ya  tidak
Lama tidur : 5 jam
Keluhan/masalah tidur : sering terjaga di malam hari
Kebiasaan sebelum tidur : berdoa
5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :
a) Merokok : ya  tidak
Frekuensi : Jumlah :
Lama pemakaian :
b) Minuman keras : ya  tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :_
c) Ketergantungan obat : ya  tidak
Jenis obati :
Jumlah :
Lama pemakaian : Alasan/keluhan
:_
6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan :
7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : Di rencanakan
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan :

Bahagia
Kesiapan mental menjadi ibu : siap
Cara mengatasi stress : makan
Tinggal dengan : suami
Peran dalam struktur keluarga : istri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : belum sanggup
Harapan dari perawatan saat ini: tidak sakit lagi saat bergerak, bisa
mempraktikkan posisi menyusui bayi, ASI biar cepat keluar
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
i. Status Sosial Ekonomi :
Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000
□ Rp 500.000- Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000
 > Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : Rp. 1.200.000
Jaminan kesehatan : Asuransi
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : 80x/menit : Irama  teratur tidak teratur
Denyut : lemah  kuat Tekanan
5
darah : 116/84 mmHg, Suhu : 36,6 0C
Pengisian kapiler :< 2/detik

6
 Edema : ya  tidak
□ Muka tungkai bawah periorbita
Konjungtiva : merah muda Sklera : Putih

Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan :
Keluhan : tidak ada
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas :  bersih  sumbatan  sputum  lendir
Frekuensi : 22 x/menit
Irama :  teratur  tidak teratur
Kedalaman :  dalam  dangkal
Batuk :  ya  tidak  produktif  non produktif
Sputum :  putih  kuning  hijau
Konsistensi :  kental  encer
Suara nafas :  bronkhovesikuler  ronchi
 wheezing  vesikuler/normal
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :  caries  tidak
Stomatitis :  ya  tidak
Lidah kotor :  ya  tidak
Memakai gigi palsu :  ya √ tidak
Bau mulut :  ya  tidak
Muntah :  ya  tidak
Isi :  makanan  cairan darah
Warna :  sesuai warna makanan  coklat
 kuning  hitam
Kesulitan menelan :  ya  tidak
Mual :  ya  tidak
Nafsu makan :  baik  kurang 
meningkat Nyeri daerah perut :  ya  tidak
Rasa penuh di perut :  ya  tidak
BB sekarang : 68 kg, TB: 143 cm
Bentuk tubuh : Gemuk
Membran mukosa : Pucat
Lingkar lengan atas : 28 cm
BAB :  ya  tidak
Warna feses :  kuning  coklat
Hemoroid :  ada  tidak
Keluhan : tidak ada

d. Neurosensori
Status mental :  orientasi  disorientasi
Memakai kaca mata :  ya tidak
Alat Bantu dengar :  ya  tidak
Gangguan bicara :  ya  tidak
7
 Sakit kepala :  ya  tidak
e. Sistem Endokrin

8
 Gula darah : 115 mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 7x/hari  terkontrol  tidak terkontrol
Jumlah : 250 cc
Warna :  kuning kuningkeruh/kecoklatan
Keluhan : tidak ada
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit :  baik elastis  sedang  buruk
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Keadaan kulit :  baik tdp lesi  insisi operasi
 kloasma gravidarum
Kebersihan kulit :  bersih  kotor
Keadaan rambut :  bersih  kotor
h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan :  ya  tidak
Ekstrimitas : tungkai :  simetris  tidak
Tanda Homan
Oedema :  ya  tidak Varices :  ya  tidak Reflek
patella : +/+
i. Dada dan Axilla
Mammae membesar :  ya  tidak
Areola mammae : merah muda
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar :  ya  tidak
Produksi ASI :  ya  tidak
Sumbatan ASI :  ya  tidak
Pemberian ASI :  ya  tidak, bila ya jam setelah
Pembengkakan :  ya  tidak, nyeri  ya  tidak
J. Perut/Abdomen :
Tinggi fundus uteri : 2 jari atas pusat
Kontraksi / after pain :Bagus
Konsistensi uterus : Teraba keras
Luka operasi : Ada
Tanda infeksi : Tidak ada
Diastasis rekti abdominis : panjang : cm lebar : cm
k. Anogenital :
Lochea : Rubra
Warna : merah
Jumlah : 1 pembalut
Bau : khas
Perineum : utuh/laserasi : Utuh
Episiotomi : Iya jenis :
Tanda-tanda REEDA :
l. Asesmen nyeri : □ Tidak ada  Ada, Dengan skala nyeri NRS/ VAS, deskripsi
Provokes : □ Benturan □ Kehamilan / kontraksi  Proses persalinan, □ Lain-lain,
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/ tumpul  Berdenyut □ Terbakar
□ Tertindih benda berat □ Diremas □ Terplintir  Teriris – teriris □ Lain-lain
Region :  Lokasi : Di perut bawah post SC  Menyebar: □ Tidak  Ya Ke area pinggang
Severity :  VAS/NRS, Score : 6 Time/durasi nyeri : Terus-menerus / kurang lebih 5 mnt
9
Lanjut asesmen lanjutan nyeri dan intervensi sesuai kondisi / jika ada keluhan nyeri

1
4. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 Juli 2021, leukosit pasien diatas normal yaitu 16,89 103
/mm3, neutrofil batang: 1% (rendah), neutrofil segmen : 85 % (tinggi), limfosit : 9 % (rendah),
Selain itu juga hasil pemeriksaan urinalisis tanggal 31 November 2022 didapatkan hasil bahwa
leukosit positif, urobilinogen positif dan bakteri positif.
5. Penatalaksanaan

Pengelompokan Data

Data Subyektif Data Obyektif

- ibu merasa kenceng-kenceng semakin
sering belum ada pengeluaran lendir darah
maupun air ketuban.
- Ibu merasa cemas akan melakukan
persalinan secara SC.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan
memberat ketika bergerak, nyeri seperti
teriris dan berdenyut.
- Pasien mengatakan kesulitan menyusui
karena perutnya terasa sakit saat
menggendong bayinya dan tidak mengerti
posisi posisi dalam menyusui.
- Pasien mengeluh lelah dan kram prut
bawah.
- Pasien mengatakan cemas krna takut hamil
selanjutnya keulang lg dan tidak tau cara
perawatan Payudara, takut mibilisasi.
7. Analisa Data
Cp.1.B
No. Data
- Ibu tampak pengeluaran lendir darah tanggal 23
Juli 2021 pukul 21.00 WIB, hasil periksa dalam
pukul 02.00 WIB diperoleh pembukaan 5 cm.
- Pasien tampak tidak mengerti posisi posisi
dalam menyusui.
- Pemeriksaan Lab (tanggal 23 Juli 2021) :
 Leokosit pasien diatas normal : 16,89
103 /mm3
 Neutrofil batang: 1% (rendah)
 Neutrofil segmen : 85 % (tinggi)
 Limfosit : 9 % (rendah)
- Pemeriksaan urinalisis (tanggal 31 November
2022)
 Leukosit positif
 Urobilinogen positif
 Bakteri positif
Masalah Etiologi

1
DS :
DO:

1
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal Paraf &

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Ditemukan Teratasi Nama Jelas
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d. luka 23 Juli 2021 26 Juli 2021 Kelompok 4
operasi SC

2 Risiko infeksi b.d. efek prosedur invasif d.d. 23 Juli 2021 26 Juli 2021 Kelompok 4
hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan hasil
leukosit positif, urobilinogen positif dan
bakteri positif.

3 Menyusui tdk efektif b.d Kurang terpapar 23 Juli 2021 26 Juli 2021 Kelompok 4
informasi tentang pentingnya menyusui
dan/atau metode menyusui d.d. Pasien
mengatakan kesulitan menyusui karena
perutnya terasa sakit saat menggendong
bayinya dan tidak mengerti posisi posisi
dalam menyusui.

4 Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d. 23 Juli 2021 26 Juli 2021 Kelompok 4
perubahan sirkulasi d.d. mengeluh lelah dan
kram prut bawah

5 Defisit pengetahuan tntg cpd, mobilisasi , 23 Juli 2021 26 Juli 2021 Kelompok 4
perawatan payudara b.d. krg terpapar
informasi d.d. mengatakan cemas krna takut
hamil slnjtnya keulang lg dan tdk tau cr
perawatan Payudra, takut mobilisasi

C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Tujuan
Tanggal No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria Hasil

1
23 Juli 1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi
2021 pencedera fisik d.d. keperawatan
luka operasi SC

2 Risiko infeksi b.d. efek

prosedur invasif d.d.
hasil pemeriksaan
urinalisis didapatkan
hasil leukosit positif,
urobilinogen positif
dan bakteri positif.

Menyusui tdk efektif

3 b.d Kurang terpapar
informasi tentang
pentingnya menyusui
dan/atau metode
menyusui d.d. Pasien
mengatakan kesulitan
menyusui karena
perutnya terasa sakit
saat menggendong
bayinya dan tidak
mengerti posisi posisi
dalam menyusui.

Gangguan integritas
kulit atau jaringan b.d.
perubahan sirkulasi d.d.
4 mengeluh lelah dan
kram prut bawah

Defisit pengetahuan
tntg cpd, mobilisasi ,
perawatan payudara
b.d. krg terpapar
5 informasi d.d.
mengatakan cemas
krna takut hamil
slnjtnya keulang lg dan
tdk tau cr perawatan
Payudra, takut
mibilisasi.

1
D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Waktu DK. Nama Jelas
Kelompok 4
Kelompok 4
Kelompok 4
Kelompok 4

E. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 S : Pasien mengatakan Kelompok 4
O:
A
P:

2 S : Pasien mengatakan Kelompok 4

O:
A:
P:

3 S : Pasien mengatakan Kelompok 4

O:
A:
P:

4 S : Pasien mengatakan Kelompok 4

O:
A:
P:

5 S : Pasien mengatakan Kelompok 4

O:
A:

1
P: