UNIVERSITAS JAMBI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

TANGGAL PENGKAJIAN : 26 April 2022

JAM : 08.00-10.00 WIB

I. IDENTITAS
Nama Pasien : rojiyatulhusna Nama Suami : padli

Umur : 24 th Umur : 25 th

Suku/Bangsa : jawa Suku/Bangsa : melayu

Agama : islam Agama : islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat/Telp : tebo/081213141516 Alamat /Telp :

tebo/082223242526

Status Perkawinan : yang pertama

Lama Perkawinan : 2 tahun

Kawin : 1 kali

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan utama ( saat ini ) : mengeluh nyeri di bagian abdomen bagian bawah di dekat simpesis
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
kehamilan yang pertama, tidak pernah abortus sebelumnya

C. Riwayat Menstruasi

Praktek Keperawatan Maternitas

 Umur : 24 tahun

Siklus: 21 hari

Banyaknya : ganti pembalut 3-4 hari

Teratur : teratur

Lamanya : 7-10 hari Keluhan menstruasi : tidak ada keluhan

HPHT : 1 februari 2022

Taksiran Persalinan : 1 oktober 2022

Usia Kehamilan Sekarang : 20 minggu

D. Riwayat Obstetrik : G :_1______P__0______A __0_______

Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Anak Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Kea
ke kehamilan

seka

1 20 minggu Tidak normal dokter Tidak Tidak ada L 2,7 - B

ada ada Kg &25
tahu

&u

aik

Praktek Keperawatan Maternitas

 B. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil Suntik
Implant Lain-lain ; sebutkan .
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :-
Masalah yang terjadi : -
Rencana yang akan datang : -

C. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : Ya

Berapa kali diberikan : 4 Minggu sekali Usia
kehamilan pemberian imunisasi : Trimester II

D. Riwayat Penyakit Lalu :

Klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah di derita

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan Keluarga pasien tidak memiliki penyakit menular dan keturunan

F. Riwayat Sehari-Hari Selama Hamil :

1. Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : 2x/hari
Jenis makanan : sayur sayuran, buah buahan, buah,ikan,daging
Nafsu makan : : baik tidak nafsu makan, alasan :
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : mengeluh nyeri di
bagian abdomen bagian bawah di dekat simpises
Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan : _____
___________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan : ya, tidak
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan
BB sebelum hamil : 55 kg
2. Pola Eliminasi :
a. BAB

Praktek Keperawatan Maternitas

 Frekuensi :1x/hari
Karakteristik feses : sedikit keras defekasi terakhir :susah keluar
Hemoroid :-
Diare :-
Penggunaan laksatif :-
Keluhan : b.
BAK
Frekuensi : 3x/hari
Karakteristik urine: kuning pekat
Keluhan :-
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : -
Penggunaan diuretic : -
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2x/hari
Sabun :  ya tidak
b.Oral hygiene
Frekuensi : 2x/hari
Waktu : pagi sebelum makan  setelah
makan c. Rambut
Frekuensi : 1x/hari
Shampo :  ya tidak

4. Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : IRT
Waktu bekerja :  pagi  sore malam
Lama bekerja : 5 Jam
Hobbi :-
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : kondisi ibu hamil, nyeri pinggang
dengan skala nyeri 7 Kegiatan waktu luang : -
Keluhan dalam beraktifitas : nyeri abdomen bagian bawah dekat simpisis
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : -
Bantuan yang diberikan : -

Praktek Keperawatan Maternitas

 Tidur siang :  ya tidak
Lama tidur :
Keluhan/masalah tidur : sering terbangun akibat nyeri dan susah mengambil posisi
nyaman saat tidur
Kebiasaan sebelum tidur: nonton TV

5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

a. Merokok : ya  tidak

Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-
b. Minuman keras : ya  tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-
c. Ketergantungan obat : ya  tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-
Alasan/keluhan :-

6. Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : tidak ada

J. Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : harapan jenis kelamin laki-laki atau perempuan sama saja
asal sehat dan selamat
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan : merasa bahagia dan keluarga sangat
mendukung kehamilan klien
Kesiapan mental menjadi ibu : ibu sudah merasa siap namun ada juga rasa cemas untuk
menjadi seorang ibu

Praktek Keperawatan Maternitas

 Cara mengatasi stress : manjakan diri, relaksasi,makan maknana yang sehat,dan mencari
dukungan keluarga terutama pasangan
Tinggal dengan : suami
Peran dalam struktur keluarga : klien berperan sebagai ibu rumah tangga
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : sanggup, tidak ada pengalaman
merawat bayi karena ini merupkan kehamilan pertama
Harapandari kehamilan/perawatan ini : semoga anak yang ada dalam kandungan
sehat Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ibu merasa cemas
menghadapi persalinan karena ini merupakan kehamilan pertama

K. Status social ekonomi :

Penghasilan per bulan : 1.000.000
Pengeluaran per bulan : 500.000
Jaminan kesehatan : BPJS

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Sistem kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi :78 x/menit : Irama teratur tidak teratur
Denyut : lemah  kuat
Tekanan darah : 110/80 mmHg, Suhu: 36,5x
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri : ya tidak
Temperatur kulit :  pucat cyanosis kemerahan
Pengisian kapiler : 2-3 x/detik
Edema : ya tidak

Praktek Keperawatan Maternitas

 Muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung :  murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbul :  saat beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
tertimpa benda berat
Konjungtiva : tidak pucat
Sklera : tidak ikterik
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : tidak

B. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
darah lidah
Pernafasan :  sesak tidak sesak  dengan aktifitas
tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :  ya tidak
Frekuensi : 12- 20x/menit

Praktek Keperawatan Maternitas

 Irama :  teratur tidak teratur
Kedalaman :  dalam dangkal
Batuk : ya tidak produktif nonproduktif
Sputum : putih kuning hijau
Konsistensi : kental encer
Terdapat darah : ya  tidak
Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : tidak,
Asma : tidak,
TBC : tidak,
Pneumonia : tidak

C. Sistem Pencernaan :
Keadaan mulut
Gigi : √ caries tidak
Stomatitis
: √ ya tidak
Lidah
Memakai gigi palsu : kotor ya √
tidak
: ya tidak
√
Bau mulut : √ ya tidak
Muntah
Isi : √ makanan cairan darah

Warna : √ sesuai warna makanan coklat kuning

hitam

Kesulitan menelan : √ ya tidak

Mual : √ ya tidak
Nafsu makan : baik √ kurang meningkat

Nyeri daerah perut : √ ya tidak

Rasa penuh di perut : √ ya tidak

Karakteristik nyeri abdomen :

Praktek Keperawatan Maternitas

 √ seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
√ melilit setempat

kram √ menyebar

√
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah kiri atas
BB sekarang : 65 kg, TB: 155 cm
Bentuk tubuh : Gemuk
Membran mukosa : Normal
Lingkar lengan atas : 2,35 cm
Kebiasaan BAB : 5 x/hari
Diare : lamanya : 4 hari frekuensi : 5 x/hari
Gejala yang mengikuti : √ kram perut anoreksia

demam r asa lelah penurunan BB

Warna feses : √ kuning coklat hitam putih, dll

BAB : berdarah terdapat lendir

√ tidak ada kelainan

Konstipasi feses : lamanya : 7 hari

Hepar : √ teraba tidakteraba

membesar/mengecil t idak ada kelainan

Abdomen : baik lembek √ kembung a cites

distensi

Hemoroid : ada √

tidak

D. Neurosensori
Status mental : orientasi √ disorientasi

Praktek Keperawatan Maternitas

 Memakai kaca mata : ya √ tidak

Alat Bantu dengar : ya √ tidak

Gangguan bicara : ya √ tidak

Serangan pingsan/pusing : √ ya tidak

Sakit kepala : √ ya tidak

Kesemutan/kebas/kelemahan : ya √ tidak, bila ya, lokasi :________

E. Sistem endokrin
Gula darah : 250 mg/dl

F. Sistem urogenital/ perkemihan

BAK
Pola rutin : 5-8 x/hari  terkontrol tidak
terkontrol Jumlah : 1000- 1500 cc urin aseton :-
Warna :  kuning kuningkeruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK :  ya tidak
Distensi kandung kemih :  ya tidak
Pemasangan kateter : ya/tidak, bila ya, warna urin : tidak menggunakan kateter

G. Sistem integumen/muskuloskeletal
Turgor kulit :  baik elastis sedang buruk
Warna kulit :  pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit :  baik tdp lesi insisi operasi
bercak merah  kloasma gravidarum ptekie

terdapat luka bakar dekubitus

Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut :  bersih kotor
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya  tidak
mati rasa kesemutan
Kesulitan dalam pergerakan :  ya tidak

Praktek Keperawatan Maternitas

 Ekstrimitas : tungkai :  simetris
tidak edema : ya
tidak Varices : ya tidak
Reflek patella : Positif/ baik dimana system saraf ekstrimits bawah baik
Massa/tonus otot : 10 mmHg
Tremor : ada yang di sebabkan hipoglemia atau rendahnya kadar gula di dalam
darah
apalagi selama bulan puasa
Rentang gerak : 10 gerakan dalam 2 jam yaitu tendangan- tendangan kecil yang
samar
Kekuatan otot : 5 - 10
Deformitas : tidak ada

H. Dada dan Axilla

Mammae membesar :  ya tidak
Areola mammae : tampak lebih gelap dan semakin melebar
Papila mammae : exverted
Kolostrum keluar :  ya tidak

I.Perut/Abdomen :

1. Inspeksi
Membesar :- arah : -
Linea : Nigra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi : ya tidak
2. Palpasi
Leopold I : tinggi fundus 28 cm
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV: -
3. Auskultasi
Bunyi Jantung Janin Frekuensi : 120x/menit, teratur

Praktek Keperawatan Maternitas

 IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a). Pemeriksaan dalam VT : ( tidak dikaji)

b). Pemeriksaan panggul luar :

• Distansia Spinarium : 24 cm
• Distansia Cristarum : 29 cm
• Conjugate Externa : 18 cm
• Lingkar pinggul : 84 cm
c). Skrining / Deteksi Dini ibu beresiko tinggi
• Skor : 10 yaitu skor awal ibu hamil, tidak ada riwayat abortus, dan pertama kali hamil.
d). Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 24 November 2021
Hb : 11,6 gr/ dl
Golongan darah : -
Protein Urine : (-)

V. PENATALAKSANAAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dengan mengetahui hasil pemeriksaan ibu mengetahui
keadaan dirinya dan janin

2. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang bergizi,
ibu hamil membutuhkan asupan makanan 2 kali lipat terutama untuk pertumbuhan janin
sehingga membutuhkan asupan makanan bergizi

3. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama pada daerah genetalia dan
payudara dengan menjaga kebersihan genetalia menghindari ibu dari infeksi dan
mempersiapkan untuk nanti proses menyusui

4. Berikan KIE pada ibu tentang tanda-tanda dan persiapan persalinan dengan mengetahui
tanda-tanda dan persiapan persalinan jika sewaktu waktu ibu mengalami hal tersebut dapat
segera ke petugas pelayanan kesehatan

5. Anjurkan ibu kontrol ulang satu minggu lagi atau sewaktu waktu jika ada keluhan
mengetahui perkembangan ibu dan janin

I. ANALISA DATA

Nama Klien : Ny S
Umur : 25tahun

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Praktek Keperawatan Maternitas

 DS: Ligamen menegang Pertambahan ukuran
 nyeri bagian rahim
abdomen bagian
bawah didekat
simpisies
 nyeri pinggang
skala nyeri 7
 nafsu makan baik

DO:
 Tinggi fundus uteri
28cm
 Tinggi fundus
sampai
denganteraba
setinggi pusat
leopar
 Usia kehamilan 20
minggu

Praktek Keperawatan Maternitas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S

Umur : 25 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Symtom Etiologi Problem

DS: Klien mengatakan Nyeri akut

 tidak ada keluhan  Karena pusat

makan dengan usia keseimbangan badan
kehamilan. bergeser maju searah
Keluhan nyeri dengan tulang
abdomen bagian belakang dan beban

bawah dekat rahim berada di
simpisis. daerah pelvis akan
menyebabkan pelvis

DO: bergeser ke depan

Tinggi fondus 28 cm. sehingga pinggang

Nyeri pinggang melengkung

dengan skala nyeri 7.
Kehamilan klien
 adalah kehamilan
pertama, tidak pernah
arbutus, tidak pernah

Praktek Keperawatan Maternitas

 bersalin sebelumnya.

III. CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Umur 25 tahun

NO TANGGA DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA

L KEPERAWATA SOAP TANGA
JAM N N
1 23 April  Mengobse S : klien mengatakan sudah dari
2022 rvasi kemarin sampai hari ini mengalami
10.00 WIB keadaan nyeri di bagian abdomen bawah dekat
simpisies dan kadang- kadang juga

Praktek Keperawatan Maternitas

 umum dan mengalami nyeri pinggang dengan
TTV ibu skala nyeri 7

Mengkaji
tandatanda Klien mengatakan tidak ada keluhan
nyeri yang untuk makan
dialami
klien O ; Memberikan keluarga klien
Menganju pendidikan tentang nyeri pada ibu
 rkan
hamil
keluarga
untuk A : Masalah teratasi
memberik
an istirahat P ; intervensi nyeri terus ada selama
penuh kehamilan
terhadap ibu

Melakuka
n
 pembinaa
S : keluarga pasien mengatakan bahwa
2 23 April n yang
klien tidak lagi merasa khawatir
2022 sesuai
apabila
untuk
mengalami nyeri
menguran
11.00 wib
gi nyeri
pada ibu
hamil

Melakuka n O : kolaborasi memberikan cara

pembinaa mengurangi nyeri pada klien
 n

kepada A : Masalah teratasi

keluarga
pasien P : intervensi dihentikan
untuk
memberik
an asupan
gizi penuh
dan
istirahat
cukup
selama masa
kehamilan

Praktek Keperawatan Maternitas

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. S

Umur : 25 tahun

NO TANGG DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA

AL KEPERAWATAN SOAP TANGA
JAM N
DS: Klien mengatakan S:-Klien mengatakan memiliki
 tidak ada keluhan nafsu makan
makan dengan usia -Klien mengatakan nyeri
kehamilan. perutnya masi terasa
Keluhan nyeri O:-Klien tampak masi merasa
abdomen bagian nyeri

bawah dekat simpisis. -Klien tampak gelisah
A:Masalah belum teratasi
P:tindakan dilanjutkan
DO: Tinggi fondus 28 cm.
Nyeri pinggang

dengan skala nyeri 7.
 Kehamilan klien
adalah kehamilan
 pertama, tidak pernah
arbutus, tidak pernah
bersalin sebelumnya.

Praktek Keperawatan Maternitas