FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama klien : Ny. A Nama Suami : Tn. N
Umur klien : 19 Tahun Umur Suami : 21
Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Nobowetan rt1/rw5 Noborejo, Argomulyo, Salatiga
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal periksa : 9 Mei 2022
Tanggal pengkajian : 9 Mei 2022

2. Keluhan Utama Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri perut pada sebelah kanan bawah dan berlangsung secara berulang
dengan skala nyeri 7

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan idak memiliki riwayat penyakit apapun seperti DM, Hipertensi, Asma,
Jantung dll

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
menurun seperti DM, Asma, Jantung dll

5. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan perkemihannya nyeri

6. Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus menstruasi : 28 hari, lamanya 7 hari, Jumlah normal
Dismenorhe : Terdapat dismenorhe
b. Status Pernikahan :
 Menikah : Ya
 Berapa kali menikah : 1 kali
 Lama pernikahan : 5 bulan
 Apakah ada keturunan kembar?
c. G : 1 P:0 A: 0
 HPHT : 11 januari 2022
 HPL : 18 oktober 2023
 Usia kehamilan sekarang ( menurut ibu ): 16 minggu
d. Kondisi Kehamilan Sekarang :
 Keadaan Umum : Pasien terlihat menahan nyeri pada perut sebelah kanan
 Kehamilan direncanakan : ya
 Pemeriksaan PP Test : Ya , Tanggal : Pasien lupa
 Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan sekarang :
- Jenis : Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
- Lama pemakaian : Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
- Side effeks /keluhan waktu menggunakan kontrasepsi: -
 Tanda Kehamilan yang dirasakan oleh Ibu :
- Mual / muntah : Mual,Muntah
- Kelelahan : Ya sedikit
 Berat badan sebelum hamil : 55 kg, TB: 160 cm
 Klien merokok atau alcoholic : Tidak
- Batang/hari : -
- Sloki / hari : -
 Exercise/ olah raga yang dilakukan
Pasien biasanya jalan pagi m
 Obat-obatan yang dikonsumsi Ibu menjelang atau di awal kehamilan
- Nama obat : Vitional F
- Jumlah : 1x sehari

 Pemeriksaan X-Ray / USG:

 Adakah anggota keluarga yang tinggal serumah yang sakit selama klien hamil :Tidak
 Komplikasi kehamilan / keluhan saat ini : -
 e. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
Trimester Keluhan
Sering mual
I
II mual
III -

f. Imunisasi TT (selama hamil):

Pasien mengatakan sudah melakukan imunisasi TT saat hamil

7. Kebutuhan Dasar :
a. Nutrisi
 Pola makan dan minum, frekuensi, jenis, jumlah
Pasien mengatakan biasanya makan 3-4 kali dalam sehari, snack dan minum 2
liter sehari, pasien biasanya makan pada pagi,siang,sore dan malam hari dengan
porsi 1 piring dan untuk snack biasanya pasien makan 1kali
 Perubahan pola makan selama hamil
Pasien mengatakan terdapat perubahan saat hamil. Sebelum hamil pasien
biasanya makan 2 kali yaitu pagi dan sore, dan pada malam pasien makan snack
dengan porsi 1piring
 Alergi makanan/ makanan pantangan
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan dan tidak memiliki pantangan
makanan apapun
 Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Sampai saat ini, pasien tidak memiliki keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

b. Eliminasi
 Buang air kecil
Sebelum hamil : Pasien sebelum hamil BAK sebanyak 5 kali dalam sehari tidak
ada nyeri saat kencing dan BAK selalu tuntas
Setelah hamil : Pasien setelah hamil BAK lebih sering 5-7 kali dalam sehari 2
hari belakangan ini terdapat nyeri saat BAK danmengalami
disuria
 Buang air besar
Sebelum hamil : Pasien sebelum hamil BAB sebanyak 1 kali dalam sehari di pagi
hari
Setelah hamil : Pasien setelah hamil BAB sebanyak 1 kali dalam sehari di pagi
hari

c. Aktifitas dan latihan

 Aktifitas selama hamil
Dalam aktifitasnya sehari-hari pasien mampu melakukan secara mandiri seperti
makan, minum, berpakaian, mandi, toileting
  Keluhan dalam beraktivitas
Dalam aktifitas sehari-hari pasien tidak ada keluhan
d. Istirahat dan tidur
Sebelum hamil : Pasien mengatakan selalu tidur nyenyak tidak tidak ada gangguan
dengan rentang tidur selama 8 jam
Saat hamil : Pasien mengatakan 2 minggu terakhir ini menjadi sulit tidur karena
perut mulai terasa kencang dengan rentang tidur selama 5 jam.hat
dan tidur
e. Intercouse selama kehamilan
Sebelum hamil : Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan
suaminya 2 kali dalam seminggu.
Saat hamil : Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan suaminya 2
minggu 1 kali.

f. Persiapan Bersalin
 Apakah ibu mengikuti kelas / kelompok ibu hamil?
Pasien mengatakan tidak mengikuti kelas/kelompok ibu hamil
 Apakah ibu mengikuti senam hamil ?
Pasien mengatakan tidak mengikuti senam hamil
 Rencana melahirkan dimana ?
Pasien mengatakan belum terfikirkan ingin lahiran dimana
g. Respon psikologis tentang kehamilan
- Ekspresi Ibu : Senang
- Jenis kelamin janin yang diharapkan : Pasien mengatakan tidak
mempermasalahkan jenis kelamin bayi apapun jenis kelaminnya tetap akan
dinanti dengan gembira
h. Penghasilan perbulan : Rp. 2.000.000,00
i. Klien tinggal dirumah : Bersama orang tua
j. Rencana kontrasepsi yang akan datang : Belum terfikirkan
8. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 114/86 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit
Temperatur : 36 oC
Respirasi rate : 20 kali/ menit
b. Kelainan ( Kyfosis, skoliosis) :
Tidak ada kelainan
c. Status gizi
 Berat badan sekarang : 55 kg , sebelum hamil 52 kg
 Tinggi badan : 160 cm
d. Kepala dan leher
 Mata :
Inspeksi : simetris, sklera putih, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Muka ( cloasima gravidarum, edema) :
Muka :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher ( pembesaran tyroid ) :
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Inspeksi mulut/ gigi :
Inspeksi : bersih, mukosa bibir lembab, bibir tampak pucat
e. Payudara
 Puting
Inspeksi : menonjol
 Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, pasien bernafas dengan normal tanpa
alat bantu
Palpasi : Taktil premitus simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
f. Jantung / paru ( secara umum) :
Inspeksi : Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 dan 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Lup dup, Vesikuler
g. Abdomen
 Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : TFU berada pada symphysys dan pusat
 Frekuensi gerak janin dalam 1hari : aktif
 Auskultasi DJJ : 125 kali/ menit
 Ada nyeri tekan dengan skala 5 pada bagian perut kanan bawah dan terasa seperti
disuria

h. Keluhan pada Genetalia

Pasien mengatakan perkemihannya nyeri dan terasa disuria
 i. Anus ( apakah ada haemoroid)
Tidak ada haemoroid

j. Ekstermitas Bawah :
- Varices : Tidak ada varices
- Edema : Tidak ada edema

k. Personal Hygyne
Pasien mengatkan mandi sehari 2x dan mengganti pakaian 2x dalam sehari, pasien
juga mengganti celana dalam 2x dalam sehari. Pasien membersihkan rambut
(Keramas) 2 hari sekali

l. Diagnosa Medik : G1A0P0 susp ISK

m. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

Hemoglobin 12.3 11.7-15.5 SLSHB
Hematokrit 34.8 33.0-45.0 DCDM
Eritrosit 4.55 3.8-5.2 DCDM
Leukosit 9.5 4.50-12.50 FFC
Trombosit 226 154-386 DCDM
MCV 76.5 80.0-100.0 Kalku
MCH 27.0 26.0-34.0 Kalku
MCHC 35.3 32.0-36.0 Kalku
RDW-SD 39.5 39.0-47.0
RDW-CV 14 10-20
Eosinofil 0.1 1.0-3.0
Basofil 0.3 0-1
Limfosit 11.5 25-40
Monosit 4.9 2-8
Neutrofil 83.2 50-70
Immature Granulocyte 0.4
NRBC 0.0
Eosinofil 0.01
Basofil 0.03
Limfosit 1.06
 Monosit 0.45
Neutrofil 7.70
Neut Lymph Ratio (NLR) 7.26 <3.13
Abs Lymphocyte Count (ALC) 1060 >1500
PDW 9.6 8.0-18.0
MPV 9.5 7.2-11.1
P-LCR 19.6

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

PCT 0.210 0.150-0.400 %
Tes kehamilan rapid Positif
Warna Urin Kuning
Kejernihan Urin Keruh Jernih
Reaksi / pH 8.0 4.8-7.4
Berat jenis 1.015 Refil
Billirubin Positif 2 (50) Negatif CC
Urobillinogen Negatif Negatif
Benda keton Positif 3 (100) Negatif
Protein Negatif Negatif CC
Nitrit Negatif Negatif
Reduksi Negatif CC
Leukosit Esterase Positif 3 (500)
Sel Epitel 5-8 5-15
Leukosit >50 3-5
Eritrosit Negatif <1
Silinder Negatif Negatif
Lristal Negatif Negatif
Bakteri Po Negatif
Benang mucus Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

n. Terapi Medis yang Diberikan: ( nama obat, dosis, dan waktu)

 Infus RL 20 TPM
 Injeksi paracetamol 3x1 gr
 Injeksi ODR 3x1 mg
 Oral asam folat 3x1 tablet
 Oral PTD 1x1 tablet
 Oral PCT 3x500gr tablet (lanjutan dari injeksi)
 Oral Urinter 2x1 tablet

B. Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan eliminasi urin b.d iritasi kandung kemih

C. Intervensi Keperawatan :
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Dx Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri Observasi :
dilakukan 1. Identifikasai penyebab,
tindakan karakteristik, durasi, frekuensi,
keperawatan kualitas, intensitas, skala nyeri
selama 2x6
jam Terapeutik :
diharapkan 1. Berikan teknik nonfarmakologis
tingkat nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
menurun ( teknik relaksasi napas dalam)
dengan
kriteria hasil :
-Keluhan
nyeri
menurun
- Pasien
meringis
menurun

2 Gangguan Setelah Observasi :

eliminasi urin dilakukan 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
b.d iritasi tindakan retensi atau inkontinensia urine
kandung kemih keperawatan 2. Identifikasi factor yang
selama 2x6 menyebabkan retensi/inkontinesnsia
jam
urine
diharapkan
tingkat nyeri
menurun Terapeutik
dengan
kriteria hasil : 1. Batasi asupan cairan bila perlu
2. Ambil sampel urin

Edukasi

1. Anjurkan pasien minum yang cukup

2. Anjurkan pada pasien mengurangi
minum menjelang tidur
3. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
D. Implementasi Keperawatan

Hari, No. Implementasi Evaluasi Proses TTD

Tanggal DX
Senin, 1 Identifikasai penyebabab DS: TIARA
9/5/22 karakteristik, durasi, frekuensi, P:Pasien
kualitas, intensitas, skala nyeri mengatakan nyeri
14.00 pada bagian perut
WIB bawah
Q: nyeri seperti
kedutan
R: nyerinya terasa
dibagian perut
bawah
S: skala5
T: hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
lemas
-TTV :
TD : 114/86 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit
Temperatur: 36 oC
RR : 20 kali/ menit
-Pasien tampak
meringis
Senin, 1,2 Memonitor TTV DS: TIARA
9/5/22
14.15 pasien mengeluh nyeri
WIB
pada perut

DO:

KU baik

Suhu: 36,7oC

TD: 104/70mmHg

N: 76x/menit

RR: 22x/menit

Senin, 1,2 Memberikan terapi medis obat DS: TIARA

9/5/22 oral sesuai program :
pasien mengatakan tidak
17.00 Injeksi radin 2x1gr alergi terhadap obat
WIB Injeksi paracetamol 3x1gr
DO:
PO urintes 1x1 tablet pasien tampak meminum
PO PTD 1X1 tablet obatnya
PO asam folat 1x1 tablet
PO paracetamol 3x500mg
Senin, 2 - Mengidentifikasi tanda dan DS : TIARA
9/5/22 gejala retensi atau inkontinensia Pasien mengatakan sulit
urine untuk berkemih, dan
19.00 - Identifikasi factor yang terasa tidak tuntas saat
WIB menyebabkan berkemih
retensi/inkontinesnsia urine
D0 :
Faktor yang menyebabkan
retensi urine karena
adanya infeksi saluran
kemih pada pasien
Selasa, 1,2 -Mengidentifikasi lokasi, DS : TIARA
10/5/22 karakteristik,kualitas nyeri P :Pasien mengatakan
nyeri saat BAK
08.00 Q : Rasanya seperti
WIB diketan
R : Pada perut bagian
bawah
S: Skalaa nyeri 5
T : Hilang timbul

D0 :

Pasien tampak tenang dan

tidak meringis kesakitan
Selasa, 2 Memonitor eliminasi urine DS : TIARA
10/5/22 Pasien mengatakan lega
saat berkemih
09.00
WIB DO :
Warna urine kuning keruh
Volume urin kurang lebih
900ml/hari
Frekuensi berkemih 5-6x
dalam sehari
Selasa, 2 -Menjelaskan penyebab, DS : Pasien mengatakan TIARA
10/5/22 periode dan pemicu nyeri memahami penyebab

10.00 periode dan pemicu nyeri,

- Menganjurkan monitor nyeri
WIB dan pasien bisa
secara mandiri
 memonitor nyeri secara
- Mengajarkan tanda dan gejala mendiri
infeksi saluran kemih

DO : Pasien tampak
memahami apa yang
disampaikan, pasien dapat
mengulangi penjelasan
yang disampaikan

- Tanda gejala infeksi

saluran kemih

- Kemaluan terasa
terbakar ketika buang air
kecil;

- Sering ingin buang air

kecil, meskipun urine
yang keluar sedikit;

- Nyeri atau tekanan di

punggung atau perut
bagian bawah;

Selasa, 1,2 Memoitor TTV DS: TIARA

10/5/22 pasien mengeluh nyeri
pada perut
11.00
WIB DO:
KU baik
Suhu: 36,7oC
TD: 100/70mmHg
N: 75x/menit
RR: 20x/menit

Selasa, 1,2 Memberikan terapi medis obat DS: TIARA

10/5/22 oral sesuai program : pasien mengatakan tidak
-Injeksi radin 2x1gr alergi terhadap obat
13.00 -Injeksi paracetamol 3x1gr
WIB -PO urinter 1x1 tablet DO:
-PO PTD 1X1 tablet pasien tampak meminum
-PO asam folat 1x1 tablet obatnya
-PO paracetamol 3x500mg
E. Evaluasi Keperawatan :

No. DX Hari/Tanggal Evaluasi TTD

1 Selasa, S: TIARA
9/5/2022 P: Pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut bawah
Q: nyeri seperti kedutan
R: nyerinya terasa dibagianperut bawah
S: skala5
T: hilang timbul
- Pasien mengatakan bersedia diajari
teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
- Pasien mengatakan bersedia dijelaskan
penyebab, periode dan pemicu nyeri

O:
Pasien terkadang tampak meringis
karena menahannyeri.Setelah dilakukan
tindakan non farmakologi dan dan
rileks.
TTV
TD : 114/86 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit
Temperatur: 36 oC
RR : 20 kali/ menit

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
2 Senin, S: TIARA
9/5/22 Pasien mengatakan sulit untuk berkemih, dan
terasa tidak tuntas saat berkemih

0:
Faktor yang menyebabkan retensi urine karena
adanya infeksi saluran kemih pada pasien

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

2 Selasa, S: TIARA
10/5/22 Pasien mengatakan memahami penyebab periode
dan pemicu nyeri, dan pasien bisa memonitor
nyeri secara mendiri

O:
Pasien tampak memahami apa yang
disampaikan, pasien dapat mengulangi
penjelasan yang disampaikan
- Tanda gejala infeksi saluran kemih
- Kemaluan terasa terbakar ketika buang air
kecil;
- Sering ingin buang air kecil, meskipun urine
yang keluar sedikit;
- Nyeri atau tekanan di punggung atau perut
bagian bawah;

A:
Masalah teraasi

P:
Kolaborasi dengan dokter untuk pasien pulang