ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.R DENGAN HIPERBILIRUBIN

DI BANGSAL NAKULA RSUP SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
TIARA SHEBA KIRANA
P27220020134

PRORAM STUDI SARJANA TERAPAN SAINS

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY. R DENGAN DX.MEDIK HIPERBILIRUBIN
DI RUANG NAKULA RSUP SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada Rabu,3 Oktober 2021 pukul 18.00 WIB di ruang
nakula, RSUP Surakarta. Sumber data diperoleh dari anamnesa wawancara
keluarga pasien, pengkajian status pasien, dan catatan medis pasien.

1. Identitas Pasien
Nama : By. R
Alamat : Jetis Rt 01/rw05, Tohudan, Colomadu, Boyolali
Tanggal Lahir : 27 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
No. RM : 135096
Diagnose Medis : Ikterik Neonatorium
Tanggal Masuk : 17.00 WIB

2. Identias Penanggung Jawab

Nama Ayah : Tn. A
Alamat : Jetis Rt 01/rw05, Tohudan, Colomadu, Boyolali
Umur : 26 Tahun
Hubungan dengan pasien : Ayah
Pekerjaan : Perawat

Nama Ibu : Ny. F

Alamat : Jetis Rt 01/rw05, Tohudan, Colomadu, Boyolali
Umur : 27 Tahun
 Hubungan dengan pasien : Ibu
Pekerjaan : Bidan

B. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Ibu pasien mengeluhkan mata bayi kuning
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan saat kontrol ke RS.UNS pada tanggal 3
Novemver 2021 dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil kadar bilirubin
16,21mg/dl. Sehingga di rujuk ke RSUP Surakarta untuk dilakukan
tindakan keperawatan lebih lanjut.
3) Riwayat Persalinan
A) Pre Natal
-Kehamilan ibu pasien merupakan kehamilan kedua yang
direncanakan, kehamilan diterima dengan senang hati. Gizi ibu selama
hamil makan 3x sehari dengan nasi,sayur,lauk serta saat hamil ibu
minum susu hamil. Keluhan kesehatan selama kehamilan ibu
mengalami pegal-pegal di pinggang. Mual di saat awal kehamilan.
B) Natal
Bayi lahir pada bulan 27 Oktober 2021 (pukul 14.52 WIB) di RS. UNS
dalam usia kehamilan 39 minggu 4 hari. Bayi lahir dengan berat 2900
gram, dan proses kelahiran melalui persalinan sectio caesarea.
C) Post Natal
-Kesehatan bayi : Tangisan kuat,gerakan bayi aktif
-Imunisasi : Bayi mendapatkan imunisasi Hb 0 setelah lahir
-Jenis kelamin : Perempuan
-Kelainan kongenital : Tidak ada kelainan kongential
-Cacat fisik : Tidak ada cacat fisik
-Pemeriksaan Antropometri
PB : 48cm BBL : 2900gram BBS: 2915gram
4) Riwayat Kesehatan
A) Kesehatan masa lalu
 Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dan alergi
selama kehamilan.

B) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu paasien mengatakan anggota keluarga dari ayah maupun ibu tidak
ada yang mempunyai penyakit menular.

C. POLA KEBUTUHAN DASAR

A) Pola nutrisi
Antropometri :
BBL : 2900gram BBS : 2915gram
Biochemical Data :
Clinical Sign :
Badan dan sclera mata pasien tampak iklerik
Diit :
Kebutuhan cairan : 135cc/kg x 2,915kg+20%
: 393,525 cc/hari
Kebutuhan minum ASI : 30-40 ml/3 jam
B) Pola Eliminasi
Pasien sudah dapat buang air kecil dan buang air besar
-Buang air kecil: Pasien BAK secara spontan di pampers berwarna kuniing,
dengan frekuensi 20 cc sekali ganti pampers dalam kisaran waktu 3-4 jam
-Buang air besar : Pasien BAB secara spontan dengan konsistensi cair
sedikit lembek berwarna kuning kecoklatan, dengan frekuensi BAB 4-5x
sehari.
C) Pola istirahat dan tidur
Pasien tampak tidur setiap waktu,terbangun ketika diberikan minum ASI
dan saat BAB.

D. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : HR : 120
 RR : 48x/menit
S : 36,4oC
Spo2 : 96%

d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Inspeksi :
- Rambut tidak terlalu tebal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, wajah
simetris, rambut bersih,
- Bentuk kepala : bulat merata, tidak brakiosefali (kepala pendek),
tidak plagiosefali (kepala datar)
Palpasi :
- Tidak ada benjolan.
- Kulit kepala : tidak ada cepal hematoma, tidak ada caput
- Sutura bersesuaian, ubun ubun bayi terasa lunak dan berdenyut
2) Wajah
Inspeksi :
- Bentuk wajah bulat,berwarna kuning. Tidak ada tanda wajah yang
mengarah ke sindrom tertentu atau kelainan bawaan
3) Mata
Inspeksi :
- Mata simetris, talis mata simetris, tidak ada edema
- Sclera berwarna kekuningan, konjungtiva merah muda, kedua pupil
bayi bulat berwarna hitam.
- Pupil mengecil ketika diberi reflek cahaya
4) Hidung
Inspeksi : Hidung bersih, posisi dan struktur hidung normal tidak ada
kelainan.
5) Mulut
Inspeksi :
- Mukosa tampak sedikit kering
 - Warna bibir merah muda
- Lidah berwarna merah muda
- Tidak labiochisis, tidak palatoschisis
6) Dada
Inspeksi :
- Tidak ada lesi, napas normal. RR : 48x/menit
- Ukuran bentuk dada tampak simetris
- Bayi bernapas dengan pernapasan perut
Perkusi :
- Suara sonor
Palpasi :
- vokal fremitus kanan dan kiri sama
Auskultasi :
- Bunyi jantung bersih tidak ada suara tambahan.HR : 154x/menit
- Bunyi napas bersih simetris antara toraks kanan dan kiri
7) Abdomen :
Inspeksi
- Ukuran, bentuk perut simetris
Auskultasi :
- Terdengar bising usus 6x/menit
Perkusi :
- Suara timpani
Palpasi :
- Tidak ada pembesaran limfa dan hati
8) Ekstermitas
Atas : Ekstremitas cenderung fleksi,bergerak aktif, kedua
tangan lengkap tidak ada tanda kelainan kongenital
Bawah : Ekstremitas cenderung fleksi,bergerak aktif, kedua
kaki lengkap, tidak ada tanda kelainan kongenital,
akral teraba hangat.
9) Integument
Tampak ikterik pada bagian bagian kepala, leher, dan
abdomen,ektremitas atas dan bawah dengan derajat Kramer IV.
 Pucat pada telapak kaki dan tangan,kulit sedikit kering,kulit tipis tangan
dan kaki mengelupas.
10) Neurology
- Refleks moro (+) bayi tiba-tiba kaget jika mendengar suara keras
- Refleks rooting (+) bayi bisa menoleh ke pipi yang sedang disentuh
- Refleks graphing (+) tangan bayi mampu menggenggam (lemah) jika
disentuh
- Refleks sucking (+) reflek sucking baik

E. DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium, 3 November 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil Normal
Bilirubin Indirek 16,28 mg/dL 0,3-1,1 mg/dL
Bilirubin Total 16,91 mg/dL <5 mg/dL
Bilirubin Direk 0,63 mg/dL 0,1-0,4 mg/dL

Hasil laboratorium, 6 November 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan
Bilirubin Indirek 5,64 mg/dL
Bilirubin total 6,15 mg/dL
Bilirubin direk 0,51 mg/dL

F. PROGRAM TERAPI
Program terapi yang didapatkan adalah fototerapi 2x24 jam. Fototerapi dimulai
tanggal 3 November 2021 pukul 17.30 WIB dan berakhir 5 November 2021 pukul
21.30 WIB.

G. DATA FOKUS
DS DO
Ibu pasien mengatakan saat -Kadar bilirubin total: 16,91 mg/dL (direk : 0,63 mg/dl.
kontrol ke RS.UNS pada Indirek 16,28 mg/dL)
tanggal 3 Novemver 2021 -Keadaan umum : Sedang
dilakukan pemeriksaan lab -Kesadaran : Composmentis
dengan hasil kadar bilirubin -TTV : HR : 120
16,21mg/dl. Sehingga di RR : 48x/menit
rujuk ke RSUP Surakarta S : 36,4oC
untuk dilakukan tindakan Spo2 : 96%
keperawatan lebih lanjut. -Sklera mata pasien masih berwarna kekuningan
-Kulit kering,kulit tipis di tangan dan kaki mengelupas.
-Tampak ikterik pada bagian bagian
leher,abdomen,ektremitas atas dan bawah dengan
derajat Kramer IV

H. ANALISIS DATA
Dx Data Problem Etiologi
1 Ds : Ikterus neonatus Kekurangan cairan
Ibu pasien mengatakan mata pasien akibat tidak
menguning adekuatnya intake
cairan
Do :
- Sklera mata pasien berwarna
kuning
- Tampak ikterik pada
leher,abdomen, ektremitas atas
dan bawah dengan derajat
Kramer IV
- Hasil bilirubin :
Total = 16,91
Direk = 0,63
Indirek = 16,28

2 Ds : Gangguan Efek samping

Ibu pasien mengatakan sebelum integritas kulit terapi radiasi
dilakukan fototerapi kulit pasien
sedikit kering dan setelah dilakukan
 fototerapi kulit pasien menjadi
sangat kering

Do :
Kulit tipis dan kering pada bagian
kaki

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterik neonatus berhubungan dengan resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek samping terapi radiasi.

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi
keperawatan selama 2 x 24 jam - Monitor ikterik pada sclera dan kulit
diharapakan: bayi
a. Kadar bilirubin menurun - Monitor efek samping fototerapi
(Kadar bil = <12mg/dL) (mis.hipertermia)
b. Ikterik menurun 2) Terapeutik
- Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan
3) Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan
bayi
4) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter berapa lama
fototerapi akan diberikan
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin indirek dan direk
2 Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi
selama 2 x 24 jam diharapkan: - Identifikasi penyebab gangguan
a. Kulit menjadi lebih lembab integritas kulit
b. Tidak terdapat kulit tipis 2) Terapeutik
yang mengelupas - Gunakan produk berbahan
c. Tekstur lebih halus petrolium atau minyak pada kulit
kering
3) Edukasi
- Anjarkan ibu pasien untuk
menggunakan lotion pelembab
atau baby oil
- Ajarkan ibu pasien untuk lebih
meningkatkan asupan nutrisi bayi

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx Hari/tanggal Jam Implementasi Respon pasien TTD
Rabu, 3 17.00WIB Mengobservasi Ds : - Tiara
November TTV Do :
2021 - Saat dilakukan
pengukuran TTV
pasien tidur
dengan tenang
- HR =120 x/menit
- RR = 51x/menit
- Saturasi oksigen
96%
- Suhu = 36,4oC

17.15 Mengobservasi Ds : - Tiara

WIB ikterik pada sclera Do :
 dan kulit bayi Tampak ikterik pada
bagian sclera mata
bayi, leher, abdomen,
ektremitas atas dan
bawah dengan derajat
Kramer IV
- Hasil bilirubin :
Total= 16,91
Direk = 0,63
Indirek = 16,28

17.15 Mengidentifikasi Ds : Ibu pasien Tiara

WIB penyebab mengatakan sebelum
gangguan dilakukan program
integritas kulit fototerapi kulit bayi
memang sudah kering
di bagian ekstremitas
atas dan bawah
Do : Kulit bagian
ektremitas atas dan
bawah tampak kering
dan kulit tipisnya
mengelupas
17.30 Melakukan Ds : - Tiara
WIB fototerapi pada Do : Ibu pasien tampak
pasien kooperatif dan pasien
tampak tenang
Kamis, 4 07.00 Mengobservasi Ds : - Tiara
November WIB TTV Do :
2021 - Saat dilakukan
pengukuran TTV
 pasien tidur
dengan tenang
- HR =135 x/menit
- RR = 50x/menit
- Saturasi oksigen
99%
- Suhu = 36,7oC

08.45 Mengobservasi Ds : - Tiara

WIB ikterik pada sclera Do : Tampak ikterik
dan kulit bayi pada bagian sclera bayi
berkurang, ikterik
masih tampak di
leher,abdomen sampai
atas lutut derajat
Kramer III
09.00 Mengobservasi Ds : Ibu pasien Tiara
WIB gangguan mengatakan rutin
integritas kulit memberikan baby oil
ke daerah kulit yang
kering dan mengelupas
Do : Kulit ekstremitas
atas dan bawah pasien
tampak lembab dan
yang mengelupas
sudah berkurang
11.30 Mengobservasi Ds : - Tiara
WIB TTV Do : Saat dilakukan
pengukuran TTV
pasien tidur dengan
tenang
- HR =152 x/menit
- RR = 48x/menit
 - Saturasi oksigen
92%
- Suhu = 36,3oC

L. EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1 Rabu,3 November S: ibu pasien mengatakan mata bayinya menguning Tiara

2021 O:
- Hasil TTV
HR =120 x/menit
RR = 51x/menit
Saturasi oksigen 96%
Suhu = 36,4oC

- Tampak ikterik pada bagian sclera mata

bayi, leher, abdomen,ektremitas atas dan
bawah dengan derajat Kramer IV
- Kadar bilirubin
Total = 16,91
Direk = 0,63
Indirek = 16,28

A: Masalah ikterik neonatus belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi:
- Lanjutkan fototerapi
- Observasi pengukuran TTV setiap 3 jam

S : Ibu pasien mengatakan sebelum dilakukan Tiara

fototerapi kulit bayinya memang agak kering,tapi
setelah fototerapi kulit tipis di tangan dan kaki
menjadi mengelupas
O : - Kulit tipis ekstermitas atas dan bawah masih
 mengelupas
A : Masalah resiko kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Meningkatkan asupan nutrisi agar turgor
kulit lebih baik
- Rutin mengoleskan baby oil/pelembab

Kamis, 4 S: - Tiara
November 2021 O:
- Hasil TTV
HR =138 x/menit
RR = 50x/menit
Saturasi oksigen 96%
Suhu = 36oC
- Tampak ikterik pada bagian sclera
mata ,leher, abdomen berkurang. Derajat
Kramer II
Total = 11,01 mg/dL
Direk = 0,52 mg/dL
Indirek = 10,49 mg/dL
A : Masalah ikterik neonatus teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
- Memberikan edukasi kepada ibu pasien
untuk menjemur bayi di bawah sinar
matahari pagi hari

S : Ibu pasien mengatakan kulit bayinya lebih Tiara

lembab dan rutin memberikan lotion bayi tanpa
pewangi
O : - Kulit tampak lebih lembab
- Kulit tipis yang mengelupas sudah
 berkurang
A : masalah resiko kerusakan integritas kulit sudah
teratasi
P : Intervensi dihentikan
- Memberikan edukasi ibu untuk tetap
memperhatian kelembapan kulit bayi dan
sementara waktu saat memandikan pakai
sabun tanpa pewangi