ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI DENGAN RDS (RESPIRATORY DISTRES SYNDROME)

RSUD DR TJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun Oleh :
Sumiyati Tarniyah 20194030039
Abriati Slamet Rahayu 20194030069
Mustika Rasyid 20194030079

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

A. IDENTITAS ANAK
Nama : bayi Ny. Y
Umur : 11 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gedongkiwo, Mantrijeron, Yogyakarta
Agama : Islam

B. IDENTITAS IBU
Nama : Ny. Y
Umur : 35 tahun
Alamat : Gedongkiwo, Mantrijeron, Yogyakarta
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pedagang

C. IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. X
Umur : 42 tahun
Alamat : Gedongkiwo, Mantrijeron, Yogyakarta
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta

D. DATA ALERGI
Ny. Y pasien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi makanan, minuman ataupun
obat – obatan.

E. DATA PASIEN RAWAT INAP

Alasan Masuk Rumah Sakit :
Bayi lahir secara Sectio Caesarea (SC) atas indikasi gawat janin, ibu impending
eklampsia, pada usia kehamilan 32 minggu dan BB lahir 1.905 gram

Riwayat Penyakit Saat ini :

Bayi memiliki APGAR Score 5/7, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, dibawa ke
infant warmer dan dibungkus plastik. Pada saat dilakukan pengisapan lendir, tampak
ekstremitas meregang, saturasi oksigen turun dan denyut jantung meningkat. Bayi
dilakukan Ventilasi Tekanan Positif (VTP). Lima menit kemudian bayi merintih, lalu
dipasang alat Contiruous Positive Airway Pressure (CPAP) dengan Positive End
Expiration Pressure (PEEP) 7, FiO2 21%, saturasi 70%. Suhu tubuh bayi 35,0°C, lalu
dihangatkan sehingga naik menjadi 35,9°C. Bayi mengalami desaturasi kembali, FiO2
dinaikkan menjadi 30%, CRT lebih dari 3 detik. Bayi diberikan loading cairan NaCl
 0,9% sebanyak 1 kali, kemudian saturasi naik menjadi 92% dan suhu 36,1°C,
selanjutnya bayi dihangatkan dan distabilkan sampai suhu mencapai 36,6°C, CTR <3
detik, GDS 89 mg/dl. pada usia 1 hari, bayi mendapatkan minum 8x3 ml, namun
kemudian dihentikan karena mengalami distensi abdomen.

Keluhan Utama :
Bayi memiliki APGAR Score 5/7, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, dibawa ke
infant warmer dan dibungkus plastik.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

F. PENGKAJIAN NYERI
1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 Ekspresi wajah : 1 – meringis
 Tangisan : 1 – merrengek
 Pola napas : 1 – perubahan napas
 Lengan : 0 – relaks
 Tungkai : 0 – relaks
 Kesadaran : 1 – gelisah
 Total : 4 – intervensi non farmakologi

G. PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. Y pernah mengalami infeksi saluran kemih (ISK)

2. Pola Asuh Anak

 Pengasuh : Ibu
 Orang terdekat dengan anak : Ibu, Ayah
 Pembawaan umum pengasuh : periang
 Temperamen pengasuh : ramah
 Perilaku unik pengasuh : tidak ada

3. Genogram
H. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Ny. Y mengatakan sejak usia kehamilan memasuki bulan pertama sampai usia
bulan ke delapan Ny. Y rutin memeriksakan kandungannya setiap bulan sekali di
klinik dokter spesialis.

2. Natal
Ny. Y melahirkan bayinya secara Sectio Caesarea (SC) atas indikasi gawat janin,
ibu impending eklampsia, pada usia kehamilan 32 minggu dan BB lahir 1.905
gram.

3. Postnatal
Bayi Ny. Y saat usia 7 hari dirawat di rumah sakit karena mengalami Respiratory
Distress Syndrom (RDS).
a. Usaha napas : bantuan
b. Pemeriksaan fisik :
 Suhu : 35,0 C
 SpO2 : setelah dipasang CPAP 70%

 denyut jantung: 150 x/menit

 nafas : 40 x/menit
 berat badan : 1.800 gram
c. kebutuhan resusitasi
 jenis : Contiruous Positive Airway Pressure (CPAP) dengan posisi
Positive End Expiration

d. Obat yang diberikan pada neonatus

 Bayi mendapatkan terapi antibiotik lini II untuk mengatasi infeksi
(Piperatazobactam 2x193 mg, Amikasin 14,25 mg/18 jam).
 Bayi juga mendapatkan terapi Aminofilin 2x5,7 mg untuk mencegah
apnea, Nistatin, Farmadol 4x25 mg, dan cairan 150 ml/kgBB.

I. ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Antropometri
 Berat badan : 1800 gram
 Panjang badan : 40

2. Pertumbuhan Gigi
3. Perkembangan Tiap Tahap
 Berguling :-
 Duduk :-
 Merangkak :-
  Bicara pertama kali :-
 Berdiri :-

4. Untuk semua usia

 Pernah sakit :-
 Usia sakit : 7 hari
 Obat diberikan oleh : dokter
 Riwayat kecelakaan : tidak ada
 Riwayat konsumsi obat :-
 Perkembangan anak :-

5. Pemeriksaan Penujang
 Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 16,2 g/dl, hematokrit 48,7%, leukosit
8.420/μl, trombosit 135.000/μl, CRP 0,2.
 Hasil pemeriksaan Ekokardiografi menunjukkan bahwa terdapat PDA
sebesar 2 mm.
FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA VIRGINIA
HENDERSON

1. Pernafasan dan Sirkulasi

Pemeriksaan Umum
 Nadi : 150 x/menit
 Irama : reguler
 Pernafasan : 40 x.mnt
 Sianosis : tidak terdapat sianosis
 CRT : < 3 detik
 Akral : hangat
 Terdapat desaturasi berulang dan masih ada periode apnea.

Pemeriksaan Fisik Dada

 Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, By Ny Y mengalami
periode apnea dan desaturasi berulang
 Palpasi : premitus kiri dan kanan
 Perkusi : bunyi paru sonor tidak terdapat perbesaran paru
 Ausklutasi : terdengar ronkhi di saluran pernafasan

2. Makan dan Minum

Pemeriksaan Umum
 Sklera pasien bersih/putih
 Konjungtiva bewarna pink, tidak pucat dan tidak anemis
 Turgor kulit < 2 detik
 tidak terdapat ikterus

Pemeriksaan Fisik Abdomen

 Inspeksi : umbilikus belum kering
 Palpasi : abdomen distensi
 Perkusi : supel
 Ausklutasi : bising usus ada
 Bayi mulai minum kembali melalui OGT sebanyak 10 ml/kg/hari
setelah sebelumnya dipuasakan.
 Refleks hisap dan refleks telan bayi masih lemah.
 Terdapat lendir pada mulut, hidung, dan pada nasal pronge,
 pada saat dilakukan pengisapan lendir, ekstremitas meregang, saturasi
oksigen menurun, dan denyut jantung meningkat.

3. Eliminasi
a. BAB
- Pola BAB : terpasang pampers
 - Karakter feses : kuning, encer, berbau khas
- Riwayat perdarahan : tidak ada
- Diare : tiadak diare
b. BAK
- Pola BAK : terpasang pampers
- Karakter urine : kuning jernih

4. Aktivitas dan Mobilisasi

By Ny. Y menalami periode apnea dan desaturasi berulang, terkadang terdapat

lendir pada jalan napas.
pada saat dilakukan pengisapan lendir, ekstremitas meregang, saturasi oksigen
menurun, dan denyut jantung meningkat.

5. Suhu Tubuh
Suhu tubuh : Bayi juga mengalami instabilitas suhu (38,1°C). Pukul 13.00
suhu 36,4°C (suhu pukul 09.00: 35,2°C, pukul 10.00: 36,5°C, pukul 12.00:
36,3°C)
Kulit teraba hangat

6. Kebersihan Diri dan Keutuhan Kulit

Kulit bayi bersih terlihat tipis berwarna kemerahan, terkadang terlihat lender
pada mulut, hidung dan pada nasak pronge
 ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DO : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
- Skor PGAR 5/7 bd adanya lendir pada jalan nafas
- Saat dilakukan penghisapan
lender terlihat ekstremitas
meregang, saturasi oksigen
menurun dan denyut jantung
meningkat
- Terkadang terdapat lendir pada
jalan nafas
- RR 40x/mnt
- Refleks hisap dan menelan masih
lemah
- Terdapat ledir pada mulut,
hidung dan pada nasak pronge
- By Ny Y mengalmai desaturasi
berulang dan masih mengalami
masa apnea
- By Ny Y dipasang CPAP
- Saat auskultasi terdengar suara
ronkhi di lapang paru
DS :
- Bayi lahir dengan SC atas
indikasi gawat janin
- Ny Y impending eklamsia
- Usia kehamilan 32 minggu
DO : Ketidakefektifan pola nafas bd
- Frekuensi nafas 40x/mnt periode apnea dan desaturasi berulang
- By Ny Y terpasang CPAP
- By Ny Y mengalami desaturasi
berulang dan masih mengalami
masa apnea
- Saturasi setelah dipasang CPAP
70%
- Setelah diberikan loading cairan
NaCl 0,9% saturasi 92%
- SpO2 saat pengkajian pukul
13.00 SpO2 98%
DS :
- Bayi lahir dengan SC atas
indikasi gawat janin
- Ny Y impending eklamsia
 - Usia kehamilan 32 minggu
DO : Ketidakefektifan thermoregulasi bd
- By Ny Y berada didalam peningkatan kebutuhan O2
inkubator
- Kulit bayi terlihat tipis dan
berwarna merah
- BB By Ny Y 1.800gram
- Bayi juga mengalami instabilitas
suhu (38,1°C). Pukul 13.00 suhu
36,4°C (suhu pukul 09.00:
35,2°C, pukul 10.00: 36,5°C,
pukul 12.00: 36,3°C)
- Kulit teraba hangat
- Usia By Ny Y 7 hari
- Saturasi setelah dipasang CPAP
70%, Setelah diberikan loading
cairan NaCl 0,9% saturasi 92%,
SpO2 saat pengkajian pukul
13.00 SpO2 98%

DS :
- Usia kehamilan 32 minggu
- Bayi lahir dengan SC atas
indikasi gawat janin
- Ny Y impending eklamsia

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd adanya lendir pada jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas bd periode apnea dan desaturasi berulang
3. Ketidakefektifan thermoregulasi bd peningkatan kebutuhan O2
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
RENCANA KEPERAWATAN
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan Airway Management (3140) apabila tindakan suction tidak
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor status pernafasan dan dilakukan pada pasien dengan
Respiratory Status: Airway saturasi oksigen gangguan bersihan jalan nafas
Patency mengalami perbaikan 2. Auskultasi suara nafas maka pasien tersebut akan
dengan kritera hasil : tambahan mengalami kekurangan suplai
3. Pasang nasopharyngeal O2(hipoksemia), dan apabila
1. Frekuensi nafas dalam rentang apabila dibutuhkan suplai O2 tidak terpenuhi dalam
normal 30-55x/menit 4. Posisikan pasien semi fowler waktu 4 menit maka dapat
2. Irama nafas reguler 5. Ajarkan pasien batuk efektif menyebabkan kerusakan otak
3. Tidak ada peggunaan otot 6. Kolaborasikan untuk yang permanen. Hasil yang
bantu nafas saat inspirasi pemberian bronkodilator diperoleh dari penelitian ini
4. Sputum/cairan dalam paru 7. Kolaborasikan penggunaan menunjukkan adanya perbedaan
berkurang nebulizer kadar saturasi oksigen sebelum
5. Tidak terdengar suara nafas dan sesudah diberikan tindakan
tambahan saat diauskultasi Airway Suctioning (3260) penghisapan lendir. Berdasarkan
1. Gunakan hand hygiene hasil penelitian ini didapati
2. Gunakan APD standar bahwa kadar saturasi oksigen
(masker dan sarung tangan setelah dilakukan tindakan
3. Auskultasi suara nafas suction mengalami penurunan
sebelum dan sesudah nilai kadar saturasi oksigen. Hal
dilakukan suction ini sesuai dengan penelitian yang
4. Jaga kesterilam alat sebelum, dilakukan oleh Maggiore, et all
selama dan sesudah dilakukan (2013) dimana 46,8% responden
suction yang ditelitinya mengalami

Ketidakefektifan pola nafas
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
Respiratory Status mengalami
perbaikan dengan kritera hasil :
1. Frekuensi nafas dalam rentang
normal 30-55 x/menit
2. Irama nafas regular
3. Tidak terdengar suara
tambahan saat auskultasi
4. Saturasi oksigen dalam
rentang 95-100%
5. Tidak nampak penggunaan
otot bantu pernafasan
5. Monitor saturasi oksigen penurunan saturasi oksigen.
sebelum, selama dan sesudah Maggiore juga menyatakan
suction bahwa tindakan suction ETT
6. Hentikan suntion apabila dapat memberikan efek samping
pasien mengalami bradikardi antara lain terjadi penurunan
atau terjadi penurunan saturasi kadar saturasi oksigen >5%.
oksigen
Kitong, Berty Irwin., Mulyadi.,
Malara, Reginus. Pengaruh
Tindakan Penghisapan Lendir
Endotrakeal Tube (ETT)
Terhadap Kadar Saturasi
Oksigen Pada Pasien Yang
Dirawat Di Ruang ICU RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Respirasitory Status Semakin kecil usia kehamilan,
(3350) : maka neonatus prematur semakin
berisiko terjadinya RDS. Dimana
1. Monitoring salah satu penyebab utama adalah
kecepatan, irama, kurangnya pulmonary surfaktan.
kedalaman nafas. Sindrom gawat nafas atau RDS
2. Monitor pergerakan, (Respiratory Distress Syndrome)
kesimetrisan dada dan retraksi atau HMD (Hyaline membrane
dada disease) merupakan penyakit
3. Monitor pernafasan adanya pernafasan yang mempengaruhi
cuping hidung bayi kurang bulan. Dalam
4. Monitor pola nafas : pemberian terapi oksigen oerawat
bradipnea, takipnea, harus memahami indikasi
6. Tidak terdapat retraksi hiperventilasi, pemberian O2, metode oemberian
dinding dada respirasi kusmaul, O2, dan bahaya-bahaya
7. Tidak terdapat tanda-tanda apnea pemberian O2. Sehingga
sianosis 5. Monitor adanya dibutuhkan evaluasi kondisi bayi
kelemahan otot sesering mungkind an catat hasil
diafragma observasi sangatlah penting.
6. Auskultasi suara Sehingga dapat disimpulkan Ada
nafas hubungan yang bermakna antara
pemenuhan kebutuhan oksigen
Ventilation Assistance (3390) dengan kejadian gawat nafas
1. Monitor pernafasan dan nafas pada bayi prematur di ruang
penggunaan otot bantu nafas perinatologi RSD. Dr. Haryoto
2. Monitor adanya kelelahan Lumajang.
pernafasan
3. Monitor pernafasan dan status (Anggraeni, A, Azza A., &
oksigen Komarudin. (2017). Hubungan
4. Posisikan semi fowler untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
mengurangi dyspnea apabila dengna kejadian gawat nafas
memungkinkan. pada bayi premature di ruang
5. Mulai dan pertahankan perinatology/neonates RSD. DR.
oksigen tambahan Haryoto Lumajang.)

Oxygen Therapy (3320)

 1. Kelola humidifikasi
oksigen sesuai
peralatan
2. Siapkan peralatan
oksigenasi
3. Kelola O2 sesuai
indikasi
4. Monitor terapi O2
dan observasi tanda
keracunan O2

Ketidakefektifan thermoregulasi Setelah dilakukan asuhan Pengaturan Suhu Dari hasil penelitian diperoleh
keperawatan selama 3 x 24 jam   kestabilan suhu 36 0C pada
Thermoregulation: Newborn 1. Monitor suhu setiap 2 jam, Inkubator bayi dapat terjaga
mengalami perbaikan dengan sesuai kebutuhan dengan menggunakan
kritera hasil : 2. Monitor tekanan darah, nadi Mikrokontroler Arduino Uno.
dan respirasi Nilai perpindahan panas paling
Thermoregulation: Newborn 3. Monitor suhu dan warna kulit tinggi adalah saat temperatur
(0801) : 4. Monitor dan laporkan adanya pada 36 0C, dan terjadi kestabilan
tanda dan gejala dari temperatur sehingga inkubator ini
1. Suhu axila 36,5-37,5˚C hipotermia dan hipertermia mampu menjaga temperatur
2. RR : 30-55 X/menit 5. Tingkatkan intake cairan dan sekitar, mempertahankan suhu
3. Warna kulit merah nutrisi adekuat tubuh bayi dalam batas normal
muda/ 6. Instruksikan pasien serta menjaga kelembaban udara
4. Tidak ada distress bagaimana mencegah sesuai dengan batasan nilai yang
respirasi keluarnya  panas dan serangan dibutuhkan dalam inkubator bayi.
5. Tidak menggigil panas Waktu yang diperlukan untuk
6. Bayi tidak gelisah 7. Diskusikan  pentingnya mencapai suhu 36 0C adalah 400
7. Bayi tidak letargi termoregulasi dan
kemungkinan efek negatif dari
demam yang berlebihan
8. Informasikan pasien mengenai
indikasi adanya kelelahan
akibat panas dan  penanganan
emergensi yang tepat
9. Sesuaikan suhu lingkungan
untuk kebutuhan pasien
10. Berikan medikasi yang tepat
untuk mencegah dan
mengontrol menggigil
11. Berikan pengobatan
antipiretik, sesuai kebutuhan
detik atau 6,4 menit, pada
incubator tanpa beban dan
dengan beban bayi 2 kg sehingga
waktu selanjutnya kestabilan
suhu dapat terjaga.
(Nurcahya, B., Widhiada, I.W., &
Subagia, I.D.G.A. (2016). Sistem
Kontrol Kestabilan Suhu Pada
Inkubator Bayi Berbasis Arduino
Uno Dengan Matlab/Simulinik.
Jurnal METTEK Volume 2 No 1
pp 35-42)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD