Anda di halaman 1dari 1

Check list pasien safety

Di kamar operasi
RS AKADEMIK UGM
Nama :
Asal ruang :
No. CM :
Operator :
Tindakan :
Anasthesi : (GA/LA/RA) OK :
Ahli anestesi :
Tanggal :

Sebelum induksi (diisi perawat bedah)


No Uraian YA TIDAK Paraf
1 Form RM 35/p lengkap
2 Pemasangan gelang identitas
3 Informed Concern tindakan Operasi
4 Informed Concent tindakan Anasthesi
5 Pemberian tanda sisi/lokasi
6 Apakah dilakukan test alergi obat

Sebelum induksi (diisi perawat anesthesi)


No Uraian YA TIDAK Paraf
1 Mesin anesthesi dan kelengkapannya telah diperiksa
dan siap pakai
2 Obat-obatan anesthesi telah lengkap
3 Pasien monitor berfungsi dengan baik
4 Apakah ada kesulitan bernafas
5 Persiapan darah

Nama perawat R.terima : tanda Tangan :

Sebelum IRIS/sebelum bius


No Uraian YA TIDAK Paraf
1 Photo Thorack telah diperiksa operator
2 Apakah ada resiko kekurangan darah > 500 cc
3 Prophylaxi Antibiotik 60 menit sebelum Operasi
4 Time Out dipimpin operator
5 Apakah ada hal spesifik yang perlu diperhatikan?
Jelaskan (Ya/Tidak)

Sebelum Tutup Kulit / keluar OK


No Uraian YA TIDAK Paraf
1 Jumlah kassa lengkap
2 Jumlah jarum lengkap
3 Jumlah instrumen lengkap
4 Label specimen sudah ditempel
5 Apakah tindakan sesuai dengan rencana?
Bila tidak jelaskan ! (YA/TIDAK)

Nama perawat OK : Tanda Tangan:

Anda mungkin juga menyukai