Anda di halaman 1dari 4

Checklist Keselamatan Pembedahan

Sign in
Dilakukan sebelum induksi anestesi, dihadiri minimal
oleh perawat dan ahli anestesi
Indikator
1. pasien telah dikonfirmasi meliputi :
1) identitas dan gelang pasien
2) lokasi operasi
3) prosedur
4) persetujuan operasi
2. lokasi operasi
1) sudah diberi tanda
2) tidak dapat dilakukan
3. mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek lengkap
4. pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi
5. apakah pasien mempunyai riwayat alergi
6. kesulitan bernafas / resiko aspirasi?
tersediakah peralatan/bantuan
7. resiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kgBB pada anak)
8. dua akses intravena/akses sentral dan rencan terapi cairan

Time out
Sign out
Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal
Sebelum pasien menggalkan OK, dihadiri oleh
oleh perawat , ahli anestesi, dan operator
perawat, ahli anestesi, dan operator
ya tidak
Indikator
ya tidak
Indikator
ya
1. sebutkan nama dan peran masing-masing
1. konfirmasikan secara verbal tentang nama prosedur
seluruh anggota tim
/tindakan
2. konfirmasi meliputi :
2. jumlah instrumen, kassa, jarum sesuai ?
1) nama pasien
item
pra
intra
pasca
2) prosedur
instrumen
3) lokasi insisi
kassa
2. profilaksis antibiotik
jarum
1) sudahkah diberikan 60 menit sebelumnya
jumlah total
2) diberikan oleh ....................................
3. spesimen telah diberi label (minimal nama,
3. pencegahan kejadian tidak diharapkan (KTD)
alamat, tanggal lahir, dan asal jaringan spesimen)
bidang bedah
4. adakah masalah dengan peralatan operasi
1) apakah kemungkinan timbul kesulitan
5. oleh ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat :
dalam operasi?
pesan khusus dari dokter bedah, dokter anestesi,
apakah tindakan untuk antisipasi?
dan perawat untuk perawatan di RR
2) estimasi lama operasi=........jam
.............................................................................
3) perkiraan kehilangan darah =...........cc
.............................................................................
bidang anestesi
.............................................................................
adakah masalah khusus pada
.............................................................................
pasien ini dan langkah antisipasi?
.............................................................................
bidang keperawatan
.............................................................................
1) sudahkah cek alat steril
Tanda tangan
2) adakah alat khusus
operator
anesator
sirculating
4. sudahkah hasil MRI, CT-SCAN,
nurse
foto rontgen terpasang.

..............
..............
..............
..............
..............
..............

lating
rse

tidak