Ceklist Keselamatan Pasien

( Surgical Safety Checklist)

Sebelum Induksi Anestesi
(dengan perawat dan dokter anestesi)
Sign In
Apakah pasien sudah memberi konfirmasi identitas, lokasi
operasi, prosedur dan persetujuannya ?
Has the patient confirmed his/her identity, site, procedure, and
consent ?
Ya
Apakah lokasi operasi ditandai ?
Has the site marked ?
Ya
Tidak dapat diaplikasikan
Apakah mesin anestesi dan cek medikasi sudah lengkap ?
Is the anaesthesia machine and medication check complete ?
Ya

Apakah pulsa oksimeter sudah terpasang pada pasien dan

berfungsi?
Is the pulse oximeter on the patient and functioning ?
Ya

Apakah pasien memiliki :

Does the patient have a :
Alergi tertentu ?
Known alergy ?
Ya
Tidak
Kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi ?
Difficult airway or aspiration risk ?
Ya, dan peralatan tersedia
Tidak
Risiko pendarahan > 500 ml ( 7 ml / kg pada anak ) ?
Risk of > 500 ml blood lost ( 7 ml / kg in children ) ?
Tidak
Ya, dan 2 akses IV / sentral dan cairan disiapkan

Nama Pasien :
No. RM
:
Tgl Lahir
:
Sebelum Insisi Kulit
(dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah)
Time Out
Lakukan konfirmasi semua anggota tim bedah telah
memperkenalkan diri (nama dan perannya)
Confirm all team members have introduced themselves by name
and role
Lakukan konfirmasi nama pasien, prosedur operasi, dan
lokasi insisi yang akan dikerjakan
Confirm the patients name, procedure, and where the incision will
be made
Apakah antibiotik pencegahan telah diberikan dalam rentang
waktu 60 menit sebelum ini ?
Has antibiotic prophilaxis been given with in the last 60 minutes ?
Ya
Tidak dapat diaplikasikan
Kemungkinan Kejadian Tidak Diharapkan
Anticipated Critical Events
Terhadap Ahli Bedah
To Surgeon
Apa saja langkah-langkah kritis atau non-rutin ?
What are the critical or non-routine steps ?
Berapa lama kasus ini mengambil waktu ?
How long will the case take ?
Apa antisipasi bila terjadi perdarahan ?
What is the anticipated blood loss ?
Terhadap Ahli Anastesi
To Anaesthetist
Apakah ada perhatian khusus ?
Are there any patient-specific concerns ?
Terhadap Tim Perawat
To Nursing Team
Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah
dikonfirmasi ?
Has sterility (Including indicator result) been confirmed ?
Apakah ada masalah alat atau kepedulian lain ?
Are there equipment issues or any concerns ?
Apakah hasil MRI, CT scan, Rontgen diperlihatkan ?
Is essential imaging displayed ?
Ya
Tidak dapat diaplikasikan

RMD:

Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi

(dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah)
Sign Out
Perawat secara lisan mengkonfirmasi :
Nurse verbally confirms :
Nama Prosedur
The name of procedure
Kelengkapan alat, spons dan jumlah jarum
Completion of instrument, sponge and needle counts
Labelisasi spesimen (bacakan keras label spesimen,
termasuk nama pasien)
Specimen labeling (read specimen labels aloud, including patient
name)
Apakah ada problem alat-alat yang harus disampaikan ?
Whether there are any equipment problems to be addressed ?

Untuk Ahli Bedah, Ahli Anestesi dan Perawat

To Surgeon, Anaesthetist and Nurse
Apakah ada perhatian khusus untuk kesembuhan dan
pengelolaan pasien ini ?
What are the key concern for recovery and management of this
patient ?

Tanda tangan perawat:

Nama:
Tanda tangan dokter anestesi:

Nama:
Tanda tangan dokter bedah:

Nama:
Disadur dari : WHO 2009 Surgical Safety Checklist