PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

(DaftarTilikPembedahan)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

440.01/ /VI/2021 -
1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan :

Direktur RSUD Sidikalang
Standar Prosedur
Operasional PPI
Juni 2021 dr.Sugito Panjaitan
RSUD SIDIKALANG
NIP. 19661224 200003 1 003
1. Sign In adalah verifikasi pertama saat pasien tiba di ruang
terima atau ruang persiapan.
2. Time out adalah verifikasi yang dilaksanakan ketika pasien
sudah siap diatas meja operasi, sudah dalam keadaan
PENGERTIAN
terbius, dimana team anestesi dalam keadaan siaga dan
team bedah telah dalam posisi steril.
3. Sign Out adalah verifikasi yang dilakukan sebelum menutup
rongga tubuh pasien yang dioperasi
1. Mewujudkan elemen keselamatan pasien meliputi :
a. Benar pasien / benar lokasi insisi
b. Cegah bahaya obat-obat anestesik
c. Siap bila terjadi kegawatan jalan nafas
d. Siap bila terjadi kehilangan darah yang banyak.
TUJUAN e. Cegah terjadinya alergi
f. Meminimalkan infeksi luka operasi
g. Cegah terjadinya tertinggal instrumen / kassa
h. Pelebelan spesimen yang akurat.
i. Berkomunikasi efektif mengenai hal-hal yang kritikal.
2.Sebagai antisipasi hal-hal yang tak terduga.

Berdasarkan SNARS Edisi 1.1 Pada BAB Sasaran

Keselamatan Pasien, di keempat.
KEBIJAKAN
Dilaksanakan setiap melakukan tindakan operasi.

PROSEDUR Ketentuan yang harus diperhatikan

1. Sign in dilaksanakan pada saat pasien tiba diruang
persiapan/ induksi dilakukan oleh dokter anestesi atau
perawat sirkuler.
2. Time out dilaksanakan pada saat pasien siap dimeja
operasi, sudah terbius, sebelum insici operasi dan
dilakukan oleh scub nurse – perawat sirkuler.
3. Sign out dilaksanakan pada saat sebelum menutup rongga
tubuh pasien yang dioperasi dan dilakukan oleh scub nurse
– perawat sirkuler.

Langka-langkah :

Sign In
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
(Selamat Pagi/Sore/Malam nama saya…….. ) beri
penjelasan sebelum dilakukan induksi anestesi
2. Konfirmasi ulang:
 Identitas pasien meliputi :nama, tanggal lahir ,
nomor register dangelang pasien.
 Mengecek prosedur yang akan dilakukan
 Mengecek persetujuan tindakan operasi dan
persetujuan anestesi
Apakah penandaan lokasi operasi sudah dicek
3. Menanyakan kepada ahli anestesi :
 Apa rencana anestesi yang akan dilakukan, Umum,
spinal, blok dan lokal
 apakah mesin dan obat anestesi telah dicek dan
lengkap?
 Apakah pulse oxymeter sudah terpasang dan
berfungsi?
 Apakah pasien memiliki alergi/ infeksi/ HIV/
Hepatitis/ TB ?
 Apakah pasien memiliki kesulitan jalan nafas atau
resiko aspirasi , jika ya apakah peralatan / bantuan
sudah tersedia?
 Apakah pasien mempunyai resiko kehilangan darah
> 500 ml (7ml/kg BB pada anak)?
 Apakah sudah ada akses intravena yang adekuat
dan sudah ada terapi cairan?
4. Apabila semua sudah siap dipersilahkan pasein untuk
berdoa sebelum dilakukan induksi anestesi.

Time out
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri (Selamat
Pagi/Sore/Malam nama saya…….. ) beri penjelasan
sebelum dilakukan........ sebut nama perawat)
2. Apabila seluruh anggota tim telah siap dimohon untuk
memperkenalkan diri nama, peran dan tugasnya
masing-masing
 3. Konfirmasi ulang identitas pasien meliputi nama,
tanggal lahir , nomer register dan gelang pasien
4. Menanyakan kepada dokter operator:
 Apakah ada antisipasi apakah dokter bisa
mendifinisikan lokasi operasi, diagnosa dan
prosedur yang akan dilakukan?
 Apakah ada antibiotik profilaksi yang telah diberikan
dalam waktu kurang dari 60 menit?
 Adakah langkah untuk mengatasinya apabila ada
kejadian kritis ?
 Berapa estimasi lama operasi?
 kehilangan darah yang dipersiapkan?
5. Menanyakan kepada dokter anestesi apakah pasien
perlu perhatian khusus?
6. Menanyakan kepada tim keperawatan :
 Sudahkah instrument dipastikan steril ( termasuk
hasil indikator)?
 Sudah periksa kelengkapan peralatan operasi,
instrument, kasa dan jarum sudah dihitung
jumlahnya?
7. Menanyakan kepada dokter operator apakah hasil
pemeriksaan rongent perlu ditampilkan?
8. Apabila semua tim sudah sepakat sebelum insisi
dimulai semua tim melakukan doa berama

Sign Out
1. Mengkonfirmasi ulang ( penegasan secara lisan)
tentang :
 prosedur operasi
 kelengkapan hitungan instrumen, kasa dan jarum
sudah sesuai?
 Kelengkapan spesiment (minimal terdapat asal
jaringan) sudah diberi label, nama pasien,tanggal
lahir dan nomor register
 Kepada dokter operator, ahli anestesi dan tim
keperawatan . apakah ada pesan khusus untuk
pemulihan pasien?
2. Apabila operasi sudah selesai beri tanggal dan tanda
tangani surgical safety checklist ini oleh perawat
sirkuler, ahli anestesi dan dokter operator

UNIT TERKAIT 1. Ruangan OK

2. Anastesi