RSUD SULTAN

SULAIMAN OBSERVASI DI RUANG LAYANAN UGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/2

Ditetapkan oleh
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

Observasi adalah pengamatan, pemeriksaan dan pengkajian gejala dan

tanda vital, derajat nyeri dan derajat ancaman anggota gerak baik
PENGERTIAN fisiologis maupun patologis. Observasi dilakukan saat pasien berada di
Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Sultan Sulaiman.

1. Melindungi pasien dengan memberikan pelayanan sesuai kebutuhan

gawat darurat pasien.
TUJUAN
2. Memberikan pelayanan IGD yang cepat, tepat dan profesional

1. SK Direktur No. tentang Pemberlakuan Standar Prosedur

Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Medis Pada Pasien.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No.
3. tentang Skrinning Pasien.
4. Kebutuhan pasien harus disesuaikan dengan misi dan sumber daya
rumah sakit
Persiapan:
1. perawat UGD
2. dokter jaga triage
3. berkas lembar observasi
4. alat tulis
5. alat pemeriksaan medis lengkap
6. prosedur cuci tangan
7. komunikasi pelayanan prima dan komunikasi efektif

Pelaksanaan
1. Penderita datang diterima petugas/ paramedis UGD
2. Seluruh petugas melakukan prosedur mencuci tangan dan
P
pemakaian alat pelindung diri sebelum dan sesudah melakukan
R pengamatan dan observasi pasien.
3. Catat jam saat memulai observasi mengikuti menit-jam yang telah
O
dipola pada rekam medis observasi
S 4. Perawat mengisi parameter pemeriksaan observasi yang diminta
pada lembar obervasi:
E
-parameter tanda vital:
D 5. Perawat bersama dokter triase melakukan pengkajian identifikasi
gelang pasien dan identifikasi pasien resiko jatuh.
U
6. Perawat bersama dokter triase melakukan pengkajian harta benda
R milik pasien.
7. Dokter triase melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik untk
menegakkan diagnosa kerja atau diagnosa sementara
8. Dokter triase bertanggung jawab melengkapi rekam medis dengan
ceklis dan deskripsi.
9. Perawat memasang tensimeter dan termometer bersama dokter
triase melakukan pengkajian tekanan darah dan suhu tubuh pasien.
10. Dokter triase bersama perawat melakukan pengkajian ulang nyeri.
11. Dokter triase melakukan pengkajian ulang sistem triase dengan
mengisi tanda vital dan keadaan umum pasien.
12. Perawat bersama dokter triase melakukan observasi. Perawat
bertanggung jawab mengisi lembar observasi secara lengkap.
 RUMAH SAKIT PELAYANAN IGD SISTEM TRIASE DAN KOMUNIKASI
GRAND MEDISTRA
VERBAL PADA PASIEN PRIORITAS 4/ LABEL HIJAU

No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/2

11.Dokter triase bertanggung jawab terhadap kejadian overtriage atau

kejadian undertriage
12.Lakukan retriase over triase ke prioritas 2/ label merah jika:
a. perburukan tanda vital
b. peningkatan skor nyeri
c. hipertensi
d. demam > 38,5 C
13.Dokter triase selanjutnya mengisi rekam medik dengan mengikuti
P pengisisan kolom rekam medis:
a. jika trauma: tanya, nilai dan isi kolom rekam medis penilaian
R
trauma
O b. jika luka bakar: tanya, nilai dan isi kolom rekam medis penilaian
luka bakar
S
c. penilaian pemeriksaan fisik lengkap tanya, nilai dan isi kolom
E ceklis.
14.Dokter bertanggung jawab menegakkan diagnosis kerja dan bila
D
dalam waktu 120 menit (2 jam) belum bisa ditegakkan, sampaikan
U informasi keterlambatan kepada pasien dan keluarga dan isi rekam
medis catatan perkembangan pasien disertai tanda tangan pasien atau
R
keluarga pasien.
15.Dokter triase mengisi lembar konsultasi jika melakukan overtriage,
retriage atau perawatan selanjutnya ke poliklinik rawat jalan
16.Dokter triase mengisi lembar pemberian komunikasi, informasi dan
edukasi.
17.Dokter triase dan perawat bertanggung jawab mengisi kolom dan
baris proses keluar rumah sakit secara lengkap.
18.Berkas rekam medis diserahkan oleh perawat ke petugas rekam
medis

1. Unit Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rekam Medik