PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

(Daftar Tilik Pembedahan)

No.Dokumen Revisi Halaman
515/334/SPO/SM/BMS 1 /
/
XI/2016
Ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum
STANDAR Tanggal Terbit Siaga Medika Banyumas
PROSEDUR
OPERASIONAL 1 November 2016

1. Sign In adalah verifikasi pertama saat pasien tiba di

ruang terima atau ruang persiapan.
2. Time out adalah verifikasi yang dilaksanakan ketika
pasien sudah siap diatas meja operasi, sudah dalam
PENGERTIAN keadaan terbius, dimana team anestesi dalam
keadaan siaga dan team bedah telah dalam posisi
steril.
3. Sign Out adalah verifikasi yang dilakukan sebelum
menutup rongga tubuh pasien yang dioperasi.
1. Mewujudkan elemen keselamatan pasien meliputi :
a. Benar pasien / benar lokasi insisi
b. Cegah bahaya obat-obat anestesik
c. Siap bila terjadi kegawatan jalan nafas
d. Siap bila terjadi kehilangan darah yang banyak.
e. Cegah terjadinya alergi
TUJUAN
f. Meminimalkan infeksi luka operasi
g. Cegah terjadinya tertinggal instrumen / kassa
h. Pelebelan spesimen yang akurat.
i. Berkomunikasi efektif mengenai hal-hal yang
kritikal.
2. Sebagai antisipasi hal-hal yang tak terduga.
Kebijakan Direktur RSU Siaga Medika Nomor
515/SPO/0334/
KEBIJAKAN
V/2016tentang pemberlakuan implementasi SPO
anestesi.
Ketentuan yang harus diperhatikan
Sign in dilaksanakan pada saat pasien tiba diruang
PROSEDUR
persiapan / induksi dilakukan oleh dokter anestesi
atau perawat sirkuler.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
(Daftar Tilik Pembedahan)
No.Dokumen Revisi Halaman
515/334/SPO/SM/BMS 1 /
/
XI/2016

PROSEDUR 1. Time out dilaksanakan pada saat pasien siap

dimeja operasi, sudah terbius, sebelum insici
operasi dan dilakukan oleh scub nurse perawat
sirkuler.
2. Sign out dilaksanakan pada saat sebelum menutup
rongga tubuh pasien yang dioperasi dan dilakukan
oleh scub nurse perawat sirkuler.
Langka-langkah :
Sign In
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
(assalamualaikum.. nama saya..) beri
penjelasan sebelum dilakukan induksi anestesi
2. Konfirmasi ulang:
Identitas pasien meliputi: nama, tanggal lahir
,nomor register, dan gelang pasien.
Mengecek prosedur yang akan dilakukan
Mengecek persetujuan tindakan operasi dan
persetujuan anestesi
Apakah penandaan lokasi operasi sudah dicek
3. Menanyakan kepada ahli anestesi :
Apa rencana anestesi yang akan dilakukan,
Umum, spinal, blok dan lokal
apakah mesin dan obat anestesi telah dicek dan
lengkap?
Apakah pulse oxymeter sudah terpasang dan
berfungsi?
Apakah pasien memiliki alergi/ infeksi/ HIV/
Hepatitis/ TB ?
Apakah pasien memiliki kesulitan jalan nafas
atau resiko aspirasi , jika ya apakah peralatan /
bantuan sudah tersedia?
Apakah pasien mempunyai resiko kehilangan
darah > 500 ml (7ml/kg BB pada anak)?
Apakah sudah ada akses intravena yang adekuat
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
(Daftar Tilik Pembedahan)
No.Dokumen Revisi Halaman
515/334/SPO/SM/BMS 1 /
/
XI/2016
dan sudah ada terapi cairan?
Apabila semua sudah siap dipersilahkan pasein untuk
berdoa sebelum dilakukan induksi anestesi

Time out
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri
(Assalamualaikum........ sebut nama perawat)
2. Apabila seluruh anggota tim telah siap dimohon
untuk memperkenalkan diri nama, peran dan
tugasnya masing-masing
3. Konfirmasi ulang identitas pasien meliputi nama,
tanggal lahir , nomer register dan gelang pasien
4. Menanyakan kepada dokter operator:
Apakah ada antisipasi apakah dokter bisa
mendifinisikan lokasi operasi, diagnosa dan
prosedur yang akan dilakukan?
Apakah ada antibiotik profilaksi yang telah
diberikan dalam waktu kurang dari 60 menit?
Adakah langkah untuk mengatasinya apabila
ada kejadian kritis ?
Berapa estimasi lama operasi?
kehilangan darah yang dipersiapkan?
5. Menanyakan kepada dokter anestesi apakah pasien
perlu perhatian khusus?
6. Menanyakan kepada tim keperawatan :
Sudahkah instrument dipastikan steril
( termasuk hasil indikator)?
Sudah periksa kelengkapan peralatan operasi,
instrument, kasa dan jarum sudah dihitung
jumlahnya?
7. Menanyakan kepada dokter operator apakah hasil
pemeriksaan rongent perlu ditampilkan?
8. Apabila semua tim sudah sepakat sebelum insisi
dimulai semua tim melakukan doa berama
Sign Out
1. Mengkonfirmasi ulang ( penegasan secara lisan)
tentang :
prosedur operasi
kelengkapan hitungan instrumen, kasa dan jarum
sudah sesuai?
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
(Daftar Tilik Pembedahan)
No.Dokumen Revisi Halaman
515/334/SPO/SM/BMS 1 /
/
XI/2016
Kelengkapan spesiment (minimal terdapat asal
jaringan) sudah diberi label, nama
pasien,tanggal lahir dan nomor register
Apakah ada permasalahan peralatan yang perlu
disampaikan?
Kepada dokter operator, ahli anestesi dan tim
keperawatan . apakah ada pesan khusus untuk
pemulihan pasien ?
2. Apabila operasi sudah selesai beri tanggal dan
tanda tangani surgical safety checklist ini oleh
perawat sirkuler, ahli anestesi dan dokter operator
1. IBS
UNIT TERKAIT 2. ANESTESI
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
(Daftar Tilik Pembedahan)
No.Dokumen Revisi Halaman
515/334/SPO/SM/BMS 1 /
/
XI/2016

PENGERTIAN

a.
TUJUAN

KEBIJAKAN 1. .

PROSEDUR 1.
1.
UNIT TERKAIT