DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Subang 1 1/3
Tanggal Terbit
Ditetapkan di Subang
Direktur RSUD Subang
12 Desember 2022
SPO

dr. ACHMAD NASUHI

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19690726 2002121005
PENGERTIAN Daftar cekclist sebelum anesthesi, sebelum operasi dan sesudah operasi
yang merupakan tahapan perioperatif pada setiap melaksanakan pelayanan
operasi.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk daftar tilik keselamatan
oprasi
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang
Nomor 400/Kep.07/RSUD/II/2015 Tentang Standar Keselamatan Pasien
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang.
PROSEDUR A. The Sign In ( dilakukan sebelum induksi anesthesia ) :
1. Lakukan konfirmasi kepada pasien tentang :
- Identifikasi / gelang Identitas
- Lokasi Operasi
- Prosedur
- Surat Ijin Operasi
2. Lakukan Penandaan area/lokasi operasi;
3. Cek obat-obatan yang diperlukan dan pastikan kelengkapannya;
4. Periksa mesin anesthesia secara lengkap ( fungsi dan
kelengkapannya);
5. Pastikan oximeter berfungsi dan terpasang tepat;
6. Lakukan Asesmen riwayat alergi;
7. Lakukan Asesmen kesulitan bernafas/resiko aspirasi;
8. Resiko kehilangan darah > 500 ml atau 7 ml/kg BB pada anak;
9. Akses Intravena/Akses sentral/rencana therapy cairan;
10. Berikan Format The sign in dan ditandatangani oleh anesthesia.
 DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Subang 1 2/3
B. The Time Out ( dilakukan sebelum insisi kulit )
1. Perkenalkan diri kepada pasien oleh seluruh anggota tim operasi;
2. Lakukan Konfirmasi tentang :
- Nama Pasien
- Prosedur
- Lokasi dimana insisi akan dilakukan
3. Pastikan kembali apakah antibiotic profilaksis sudah diberikan 30
menit sebelumnya;
4. Tuliskan nama anttibiotik yang diberikan;
5. Pastikan dosis antibiotic yang diberikan;
6. Lakukan antisipasi kejadian Kritis :
- Lakukan review oleh dokter bedah, langkah apa yang akan
dilakukan bila terjadi kondisi atau kejadian tidak diharapkan,
lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah;
- Lakukan review oleh dokter anesthesia, apakah ada hal-hal
khusus yang diperhatikan;
- Lakukan review oleh perawat, apakah ada peralatan yang perlu
diperhatikan khusus atau peralatan dalam keadaan bermasalah.
7. Pastikan apakah pemeriksaan penunjang : Rontgent,Lab,EKG sudah
lengkap;
8. Cantumkan tanggal dan jam verifikasi pada format;
9. Tanda tangani oleh perawatsirkuler.

C. The Sign Out ( dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi :

1. Lakukan konfirmasi verbal pleh perawat bersama Tim :
- Nama prosedur / tindakan telah dicatat;
- Instrumen, sponge, jarum telah dihitung dengan benar;
- Spesimen telah diberi label nama pasien dan asal jaringan;
- Apakah ada permasalahan selama operasi? Tim melakukan
review untuk selanjutnya diperhatikan untuk manajemen
penanganan pasien selanjutnya;
- Tuliskan bila ada hal yang harus diperhatikan.

DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 3/3
RSUD Subang
2. Tuliskan tanggal dan jam verifikasi;
3. Tanda tangani format oleh perawatsirkuler
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. IBS