TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

UNIVERSITAS
BRAWIJAYA 0021 03001 01 217 00 1/3

Tanggal terbit
Ditetapkan di Malang, 23 Januari 2017
STANDAR
Direktur,
PROSEDUR
14 Februari 2017
OPERASIONAL

Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, Sp.PD., Sp. JP.

NIP. 194709211976031001
proses pelaksanaan surgical safety pada pasien yang akan dilakukan
PENGERTIAN pembedahan beserta teknik pendokumentasiannya pada saat sebelum
induksi, saat sebelum insisi dan saat sebelum penutupan luka operasi.
1. Sebagai acuan perawat kamar operasi dalam lembar SSC
2. Agar pelaksanaan surgical safety pada pasien dapat berjalan lancar dan
TUJUAN
tepat cara pendokumentasiannya pada lembar surgical safety check list
demi keselamatan pasien

1. SK Direktur Rumah Sakit Universitas Brawijaya No. 765/UN10.U13/2017

tentang Panduan Tata Laksana Surgical Safety Checklist di Rumah Sakit
KEBIJAKAN
Universitas Brawijaya;
2. Dilakukan oleh Petugas Medis yang bertugas di Kamar Operasi.

PROSEDUR 1. Petugas memperrkenalkan diri kepada pasien dan lakukan proses

identifikasi pasien
2. Tuliskan identitas pasien, diagnosa medis dan rencana tindakan, nama
dokter operator dan asisten, nama dokter anestesi dan asisten, tanggal
dan waktu operasi
3. Lakukan prosedur SIGN IN (Sebelum Induksi)
3.1. Tanyakan apakah identitas passien sudah benar dan telah
menandatangani lembar persetujuan tindakan. Jika sudah maka
berikan tanda check list pada jawaban sudah.
3.2. Tanyakan kepada tim anestesi apakah mesin dan obat – obatan
telah disiapkan, beri tanda check list pada jawaban sudah apabila
telah dilaksanakan
3.3. Tanyakan apakah area operasi telah ditandai, bila sudah maka beri
tanda check list pada jawaban sudah
3.4. Tanyakan pada tim anestesi apakah pulse oksimeter bekerja
dengan baik, kalau, berikan tanda check list pada jawaban ya bila
oksimeter bekerja baik
 TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

UNIVERSITAS
BRAWIJAYA 0021 03001 01 217 00 2/3

3.5. Tanyakan apakah pasien punya riwayat alergi, bila ada maka
berikan tanda check list pada jawaban ya dan tuliskan nama
obatnya
3.6. Tanyakan pada tim anestesi apakah ada penyulit air way dan resiko
aspirasi, kalau ada beri tanda check list pada jawaban ada
3.7. Tanyakan pada tim anestesi apakah diperlukan pemasangan 2 iv
line untuk mengantisipasi kehilangan darah, kalau iya beri tanda
check list pada jawaban iya
3.8. Mengisikan tanda tangan dan menulis nama terang Perawat sirkuler atau
penanggung jawab saat berlangsungnya Sign In
4. Perawat melakukan prosedur TIME OUT (Sebelum Insisi)
4.1. Konfirmasi ulang pada semua anggota tim bedah bahwa semua
anggota telah memperkenalkan diri sesuai dengan tugas masing –
masing. Kalau sudah maka beri tanda chek list pada jawaban
sudaH
4.2. Konfirmasi apakah antibiotik telah dimasukkan 60 menit sebelum
operasi. Kalau sudah maka beri tanda check list pada jawaban
sudah
4.3. Tanyakan kepada operator adakah tindakan darurat di luar
setándar prosedur operasi, kalau ada maka tuliskan
4.4. Tanyakan berapa lama operasinya
4.5. Tanyakan pada operator tentang bagaimana antisipasi kehilangan
darahnya
4.6. Tanyakan pada tim anestesi apakah ada perhatian khusus selama
pasien dalam proses pembiusan
4.7. Tanyakan pada perawat instrumen apakah alat yang digunakan
sudah steril
4.8. Tanyakan kepada operator apa diperlukaan radiologi
4.9. Mengisikan tanda tangan dan menulis nama terang Perawat sirkuler atau
penanggung jawab saat berlangsungnya Time Out
5. Perawat melakukan prosedur SIGN OUT (Sebelum Penutupan Luka
Operasi)
5.1. Konfirmasi kembali kepada operator tentang kesesuaian jenis
tindakan yang dilakukan
5.2. Tanyakan kepada perawat instrumen tentang kelengkapan alat dan
bahan habis pakai yang digunakan
5.3. Tanyakan adakah pengiriman spesimen pemeriksaan
 TATA LAKSANA SURGICAL SAFETY CHECKLIST

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

UNIVERSITAS
BRAWIJAYA 0021 03001 01 217 00 3/3

5.4. Tanyakan pada tim bedah apakah ada permasalahan pada alat
selama operasi berlangsung
5.5. Tanyakan kepada tim bedah dan anestesi tentang hal – hal yang
harus diperhatikan selama pemulihan di RR
5.6. Setelah semua selesai bubuhkan tanda tangan dan nama operator,
anestesi dan perawat sirkuler.
5.7. Mengisikan tanda tangan dan menulis nama terang Perawat sirkuler atau
penanggung jawab saat berlangsungnya Sign Out
5.8. Mintakan dokter aAnaesthesi dan Dokter Bedah untuk mengisikan tanda
tangan dan menulis nama terangnya pada form Surgical Safety Checklis
6. Melakukan pendokumentasian pada lembar Surgical Safety Checklis dari
awal hingga akhir
UNIT TERKAIT Kamar Operasi