RSUD

RAA SOEWONDO PATI

PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
( INFORMED CONSENT )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/4

Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR Direktur
RSUD RAA Soewondo Pati
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. SUWORO NURCAHYONO, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 19600921 198803 1 007
PENGERTIAN Persetujuan tindakan kedokteran ( informed consent )
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga pasien setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
persetujuan tindakan kedokteran.
KEBIJAKAN 1. PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008
2. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran
3. Peraturan Direktur NO : II/E/3/6/Tahun 2015
Tentang Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien Dan
Keluarga Di Lingkungan RSUD RAA Soewondo Pati.
4. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Di RSUD RAA
Soewondo Pati.
 RSUD
RAA SOEWONDO PATI
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
( INFORMED CONSENT )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 2/4

PROSEDUR 1. Petugas yang berwenang memberikan penjelasan

tentang tindakan kedokteran adalah dokter atau
dokter gigi.
2. Persyaratan pelaksanaan kegiatan pemberian
penjelasan dilaksanakan sebelum tindakan
kedokteran kepada pasien atau keluarga pasien dan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran.
3. Input dan Output
a. Input : persetujan tindakan
b. Output: dokumen persetujuan tindakan
kedokteran
4. Peralatan/formulir/fasilitas/kelengkapan yang
digunakan
a. Berkas rekam medis
b. Alat tulis
5. Standar waktu pelayanan : 30 menit
6. Uraian kegiatan :
a. Perawat memberikan formulir tindakan
kedokteran ( informed consent ) kepada dokter
atau dokter gigi.
 RSUD
RAA SOEWONDO PATI
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
( INFORMED CONSENT )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 3/4

PROSEDUR b. Dokter atau dokter gigi memberikan penjelasan

kepada pasien atau keluarga pasien dan saksi
tentang tata cara tindakan,tujuan,alternative
tindakan lain ,resiko dan prognosis sebelum
dilakukan tindakan kedokteran,penjelasan yang
diberikan ditulis secara jelas di rekammedis
formulir informed consent.
c. Dokter atau dokter gigi,pasien atau keluarga
pasien dan saksi menandatangani formulir
tindakan kedokteran ( Informed consent).

Keterangan :
a. Pasien dewasa dan sehat akal dapat mamberikan
persetujuan tindakan kedokteran .
b. Pasien belum dewasa / tidak sehat akal ,yang
berhak memberikan persetujuan tindakan
kedokteran adalah orang tua /keluarga dekat /
wali.
c. Kelurga pasien yang berhak memberikan
persetujuan tindakan kedokteran minimal
berumur 18 tahun atau sudah menikah.
d. Pasien gawat darurat yang mengancam nyawa
dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi
oleh keluarga pasien,tidak perlu dilakukan
persetujuan tindakan kedokteran ( informed
consent ).
 RSUD
RAASOEWONDOPATI
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
( INFORMED CONSENT )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 4/4

PROSEDUR 7. Flowcharts kegiatan

Pasien perlu
tindakan

Pemberian
penjelasan
tindakan

Persetujuan
tindakan

Tindakan
Kedokteran

UNIT TERKAIT - Instalasi Gawat Darurat

- Poliklinik/ Rawat Jalan
- Ruang Rawat Inap
- Instalasi Bedah Sentral