LAPORAN BULANAN KLINIK

A. DATA UMUM

No Uraian Data
1 Nama Klinik
2 Kode Registrasi Klinik
3 Alamat Lengkap Klinik
4 Telepon/ Ponsel Klinik
5 E-mail Klinik
6 Bulan & Tahun

B. Data Kelahiran di Klinik

UMUR
NAMA ORANG ALAMAT TANGGAL & NORMAL/
NO NAMA BAYI L/P KEHAMILAN BB/TB
TUA LENGKAP JAM LAHIR DIRUJUK
SAAT LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst

NO URAIAN DATA
1 2 3

1 Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD

C. DATA KEMATIAN DI KLINIK

ALAMAT TANGGAL SEBAB DASAR KEMATIAN
NO NIK NAMA UMUR L/P
LENGKAP MENINGGAL DIAGNOSA ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst

D. Data Kesakitan di Klinik

1. Data Kesakitan

Jumlah Kasus Baru

No Jenis Penyakit ICD 10 15 - 19 20 - 44
0 - 7 hari 8 - 28 hari 1 - 11 bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 th - 14 th 45-59 th >59 th L P Jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 th
10 th
11 12 13 14 15 16
1
2
dst
2. Data Kesakitan Terbanyak
JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT ICD 10
KASUS BARU KASUS LAMA
1 2 3 4 5
1
2
dst

E. DATA PELAYANAN KESEHATAN KLINIK

1. DATA KUNJUNGAN KLINIK

NO KEGIATAN KASUS BARU KASUS LAMA

1 2 3 4

1 Jumlah kunjungan pasien

ke Klinik

2 Jumlah kunjungan peserta

JKN

3 Jumlah kunjungan peserta asuransi

kesehatan lainnya
Jumlah pasien yang
4 dirujuk ke Puskesmas,
klinik rawat inap.

5 Jumlah pasien yang dirujuk ke

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjut (FKRTL)
Jumlah pasien penyakit
6 tidak menular dirujuk ke
FKRTL

7
Jumlah pasien yang dirujuk balik dari
Puskesmas dan klinik rawat inap
Jumlah pasien yang dirujuk balik dari
8
FKRTL

2. Data Pasien Rawat Inap (apabila klinik menyelenggarakan pelayanan rawat inap)

NO KEGIATAN DATA
1 2 3

1 Jumlah pasien rawat inap

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas

2 dengan gangguan kesehatan dirawat
 Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit
3
dirawat inap

4 Jumlah pasien yang menderita

cedera/ kecelakaan dirawat
inap
Jumlah pasien penyakit tidak menular
5 dirawat
inap
Jumlah pasien yang keluar sembuh
6 dari
rawat inap Klinik

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila Klinik

menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut)

NO KEGIATAN DATA
1 2 3
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/ pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah pemasangan gigi tiruan

4. Data Pelayanan Laboratorium (apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan

laboratorium)
NO KEGIATAN DATA
1 2 3
1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Jumlah pemeriksaaan kimia klinik
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa

4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan

parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan Tinja
dst

5. Data Pelayanan Kefarmasian

Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu kepada peraturan yang

mengatur mengenai standar pelayanan kefarmasian di Klinik.

Lokasi Kab/Kota Klinik…. , Tanggal ….

Penanggung Jawab
Klinik …,
Tanda tangan dan Stempel Klinik NAMA LENGKAP