CEKLIST VERIFIKASI SPJ

DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGBALAI

PROG. : Bulan, Tahun :

KEG. : Puskesmas :
SUB KEG. :

KELENGKAPAN BERKAS 110,120,850

KETERANGAN
NO URAIAN catatan
Lengkap kurang tdk lengkap
1 Nota permintaan Dana ( NPD )
2 belanja barang jasa (ATK,Cetakan,Penggandaan,Sewa
Gedung,dokumentasi,BBM,Suku cadang,servis )
pesanan
faktur yang sdh berparaf
kwitansi
PPn dan PPh (PPN 11 %)
3 Makan minum rapat
pesanan
faktur yang sdh berparaf
kwitansi
notulen
foto kegiatan (termasuk didalamnya foto makanan,nasi kotak
dan kue kotaknya)
PPh pasal 23 dan pajak restoran
4 honor nara sumber/panita
undangan narsum
SK panitia
Surat Tugas
tandatangan daftar hadir
tandatangan penerimaan
PPh psl. 21
kwitansi
5 transport peserta / Narsum
undangan peserta
Surat Tugas
tandatangan daftar hadir
tandatangan penerimaan
kwitansi
foto kegiatan
6 Perjalanan Dinas biasa
undangan ( kecuali konsultasi )
Kwitansi
Surat Tugas
SPPD
Laporan hasil perjalanan dinas
buktri transport
surat pernyataan pengeluaran riil
rincian biaya perjalanan dinas
foto kegiatan
7 Perjalanan Dinas dalam kota ( dalam hal ini transport petugas
ke lapangan )
Surat Tugas
SPPD
Kwitansi

Laporan hasil perjalanan dinas ( ini harus diisi sesuai dengan

keadaan dilapangan dan hasil yg didapat)

khusus utk transport petugas yg turun ke lapangan atau

pendataan dari rumah kerumah mis.ODGJ ada tanda tangan
dari org yg dikunjungi dan foto dengan mereka yg dikunjungi

foto kegiatan

Dokumen ini telah diverifikasi oleh Diketahui

Nama : ERNI MAHRANI BATUBARA, S.K.M, M.K.M Kabid PSDK
NIP : 19760810 200801 2 005
Tandatangan :

SUWITO, S.E
 CEKLIST VERIFIKASI SPJ
DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGBALAI

PROG. : Bulan, Tahun :

KEG. : Puskesmas :
SUB KEG. :

KELENGKAPAN BERKAS 110,120,850

KETERANGAN
NO URAIAN catatan
Lengkap kurang tdk lengkap
1 Nota permintaan Dana ( NPD )
2 Laporan JKN
Buku Kas Umum (BKU)
Realisasi
Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJB)
Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja
(SP3B)
3
Belanja Barang (obat&BMHP&ALKES Ringan&pel. kes, ATK,
Cetak, Suku Cadang, Komputer, Modal Barang,
Pemeliharaan ART&ATK, Modal Alkes, service kendaraan)

Surat Perintah Tugas (SPT)

Kwitansi
Invoice (dokumen pembelian)
Bon/ Faktur dengan stempel sah
Foto Dokumentasi
PPN Dalam Negeri (e-billing dan bukti bayar)
PPH Pasal 22 (e-billing dan bukti bayar)

PPH Pasal 23 dan Pajak Restoran (e-billing dan bukti bayar)

4
Belanja Jasa (Honorarium Jaspel & P-care&Tenaga
Pendukung Lainnya, Bimtek, SPPD Biasa, SPPD Dalam Kota)

Undangan Bimtek/pelatihan
SK BPJS Jaspel
Kwitansi
Surat Perintah Tugas (SPT)
Daftar Hadir Bimtek, SPPD
Lembar SPPD stempel sah
Lembaran pemindahbukuan, LHP
Daftar Penerimaan Jaspel, P-care, dan Tenaga
Pendukung Lainnya
Foto Dokumentasi Bimtek/ Pelatihan/SPPD
Bukti Transport Bimtek, SPPD
Bukti Penginapan Bimtek, SPPD
PPH Pasal 21 (e-billing dan bukti bayar) Jaspel
5
Belanja Intenet (Kawat/ Faxmili/ Internet/ TV Berlangganan)

Laporan Permintaan ke Kapus

Kwitansi
Bon/ Struk
Faktur

Dokumen ini telah diverifikasi oleh Diketahui

Nama : ERNI MAHRANI BATUBARA, S.K.M, M.K.M Kabid PSDK
NIP : 19760810 200801 2 005
Tandatangan :

SUWITO, S.E