Cek List Baru 1

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBAYARAN
Keperluan Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda

Pos Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2023, Rp.
2.300.000,-
BELANJA BARANG/JASA/MODAL
Surat Pertanggungjawaban
Kwitansi
Fotocopy NPWP
Fotocopy rekening bank
Bukti Potong (untuk belanja jasa)
SSP
≤ 50 JUTA
Pesanan
Nota
Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan
> 50 JUTA
Faktur Penagihan
Surat Permohonan Pemeriksaan
Surat Persetujuan Pemeriksaan
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan
Berita Serah Terima Pekerjaan
Surat Permohonan Pembayaran
Surat Persetujuan Pembayaran
Berita Acara Pembayaran
Surat Pesanan jika SPK, SPMK jika Kontrak
Fotocopy SPK atau Kontrak (Ringkasan)
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Penyetor
Keperluan Pembayaran:
BELANJA UANG TRANSPORT

Kwitansi
Daftar nominatif penerimaan uang (disertai nomor rekening bank)
Fotocopy Rekening Bank setiap orang penerima
Surat Perintah Tugas
Laporan Kegiatan
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBAYARAN
ORT
aban
rimaan uang (disertai nomor rekening bank)

nk setiap orang penerima
Keperluan Pembayaran: Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub
kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun
Anggaran 2022, Rp. 1.140.000,-
BELANJA PERJALANAN DINAS

Kwitansi
DALAM DAERAH
Surat Perintah Perjalanan Dinas
Laporan Perjalanan Dinas
Surat Undangan (jika menghadiri undangan)
LUAR DAERAH
Surat Perintah Perjalanan Dinas
Laporan Perjalanan Dinas
Surat Undangan
Telaahan Staf
Rincian Biaya Perjalanan Dinas
Tiket pesawat/transportasi yang digunakan
Boarding Pass
Bukti pembayaran riil sah untuk transportasi di luar daerah maupun lokal
Bukti pengeluaran biaya penginapan sah
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran : Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun
Anggaran 2024, Rp. 462.000,-
BELANJA BBM
Kwitansi
Daftar rincian penggunaan BBM
Nota/Struk pembelian BBM
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Nama Penyetor
BELANJA MAKMIN RSU

Kwitansi
Pesanan
Nota
Berita Acara Sertah Terima Barang/Pekerjaan
Fotocopy NPWP
Fotocopy NPWPD
SSP dan Bukti Potong
MAKMIN PETUGAS JAGA
Jadwal Jaga
Daftar Hadir Jaga
MAKMIN PASIEN
Daftar Pasien Rawat Inap
MAKMIN PENUNGGU PASIEN
Surat Keterangan Penunggu Pasien
Daftar Penerimaan Makanan Penunggu Pasien
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2023, Rp. 980.000,-
BELANJA MAKMIN
Kwitansi
Pesanan
Nota
Berita Acara Sertah Terima Barang/Pekerjaan
Fotocopy NPWP
Fotocopy NPWPD
SSP dan Bukti Potong
RAPAT
Surat Undangan Rapat
Daftar Hadir Rapat
Notulen
LAPANGAN
Surat Undangan dan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan/Surat Perintah Tugas
Daftar Hadir
PELATIHAN
Surat Undangan dan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Daftar Hadir Pelatihan
TAMU
Daftar Hadir Tamu
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Penyetor
BELANJA UANG SAKU

Kwitansi
Daftar nominatif penerimaan uang saku (disertai nomor rekening bank)
Surat undangan dan jadwal pelaksanaan
Daftar hadir
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
BELANJA UANG LEMBUR

Kwitansi
Daftar perhitungan uang lembur dan tanda terima (disertai nomor rekening
bank)
Surat Perintah Kerja Lembur
Daftar hadir kerja
Daftar hadir kerja lembur
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
BELANJA UANG DIBERIKAN KEPADA MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

Kwitansi
SK Bupati Penetapan Pemenang
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
BELANJA PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR (STNK)

Kwitansi
Daftar nominatif pajak kendaraan
Fotocopy STNK
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
BELANJA JASA PENGGANTI BIAYA PERSALINAN (JAMPERSAL)

Kwitansi
Daftar penerimaan uang (disertai nomor rekening bank)
Surat Keterangan Tidak Mampu
Surat Keterangan Belum Memiliki Jaminan Kesehatan
Fotocopy KTP
Partograf
Rincian Biaya
Fotocopy Rekening Bank
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
BELANJA LISTRIK/AIR/TELEPON
Kwitansi
Struk/Bukti pembayaran
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Pembayaran Belanja Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBPU
dan BP Kelas 3 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat, Bulan Agustus,
September dan Oktober Tahun Anggaran 2021 Sesuai bukti tagihan dari
BPJS Kesehatan Cabang Klungkung dan Berita Acara Rekonsiliasi
Terlampir, Nilai Kwitansi Rp. 131.860.400,-
BELANJA IURAN PBI

Kwitansi
Berita Acara BPJS dan Dinas Sosial beserta rekap jumlah peserta
Surat Tagihan
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Penyetor
Keperluan Pembayaran: Pembayaran Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor-Alat Tulis Kantor Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota, Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah, Sub
Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan berupa Belanja
Cetak Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021, Rp. 10.000.000,-
BELANJA JASA TENAGA KERJA NON PEGAWAI

Kwitansi
Salinan Surat Keputusan Perjanjian Kerja (pertama kali saja)
Daftar Absensi
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Penyetor
Keperluan Pembayaran: SPJ Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
pada Bulan September s/d Desember Tahun 2019, Rp. 5.840.000,-
BELANJA HONORARIUM
Kwitansi
Daftar nominatif penerimaan honorarium (disertai nomor rekening bank)
Salinan SK
Jadwal dan daftar hadir (khusus untuk honorarium narasumber)
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran: Jasa Tim Pendamping Pasca Akreditasi FKTP
pada Bulan Oktober Tahun 2019, Rp. 50.250.000,-
BELANJA HONORARIUM
Kwitansi
Daftar nominatif penerimaan honorarium (disertai nomor rekening bank)

Salinan SK
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran: Jasa Tim Pendamping Pasca Akreditasi
FKTP pada Bulan Oktober Tahun 2019, Rp. 50.250.000,-
BELANJA HONORARIUM
Kwitansi
Daftar nominatif penerimaan honorarium (disertai nomor rekening
bank)
Salinan SK
SSP PPh Pasal 21
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
PEMBAYARAN UANG MUKA

Kwitansi
Faktur Penagihan
Surat Permohonan Pembayaran Uang Muka
Lampiran Rincian Penggunaan Uang Muka dari penyedia
Surat Persetujuan Pembayaran Uang Muka
Berita Acara Pembayaran Uang Muka
Surat Jaminan Uang Muka dari penyedia
Fotocopy NPWP
Kwitansi Pembayaran BPJS-TK
SSP (sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku)
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
PEMBAYARAN 100%
Kwitansi
Faktur Penagihan
Fotocopy NPWP
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang dikerjakan (khusus

pengawasan)
Foto/dokumentasi
Surat Jaminan Pemeliharaan (jika pemeliharaan di tahun berikutnya)

TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
ANGSURAN PEKERJAAN
Kwitansi
Faktur Penagihan
Surat Permohonan Pemeriksaan Kemajuan Fisik Pekerjaan
Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Fisik Pekerjaan
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Fisik Pekerjaan
Fotocopy NPWP
Kwitansi Pembayaran BPJS-TK
Foto/dokumentasi
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
PEMBAYARAN RETENSI
Kwitansi
Faktur Penagihan
Surat Permohonan Pembayaran Retensi
Surat Persetujuan Pembayaran Retensi
Berita Acara Pembayaran Retensi
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Penyelesaian Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Hasil Penyelesaian Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
Salinan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Fotocopy NPWP
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran: Belanja Sewa Bangunan Gedung Tempat
Pertemuan Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan
Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan di Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, Rp.
16.000.000,-
BELANJA SEWA GEDUNG

Kwitansi
Surat Perjanjian Kerja
Fotocopy NPWP
PPH Final Pasal 4 ayat 2
PPNDN 11%
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
Keperluan Pembayaran: SPJ Belanja Hibah Barang/Jasa berupa
Ambulan PMI Rp. 250.765.000,-
BELANJA BARANG/JASA/MODAL
Kwitansi
Fotocopy NPWP
Bukti Potong (untuk belanja jasa)
SSP
≤ 50 JUTA
Pesanan
Nota
Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan
> 50 JUTA
Faktur Penagihan
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:
TANGGAL TERIMA:
TANGGAL KEMBALI:

Cek List Baru 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek List Baru 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBAYARAN

Keperluan Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda

BELANJA UANG TRANSPORT

rimaan uang (disertai nomor rekening bank)

BELANJA PERJALANAN DINAS

BELANJA MAKMIN RSU

BELANJA UANG SAKU

BELANJA UANG LEMBUR

BELANJA UANG DIBERIKAN KEPADA MASYARAKAT/PIHAK KETIGA

BELANJA PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR (STNK)

BELANJA JASA PENGGANTI BIAYA PERSALINAN (JAMPERSAL)

BELANJA IURAN PBI

BELANJA JASA TENAGA KERJA NON PEGAWAI

Daftar nominatif penerimaan honorarium (disertai nomor rekening bank)

PEMBAYARAN UANG MUKA

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang dikerjakan (khusus

Surat Jaminan Pemeliharaan (jika pemeliharaan di tahun berikutnya)

BELANJA SEWA GEDUNG

Anda mungkin juga menyukai