Bulan : April

Dalam Rangka : PE KLB Diare Note :

- Isi yang berwarna kuning
Kabupaten : Puskesmas Tolinggula, Kab. Gorontalo Utara
Nama 1 : Dolvi Sumarauw, SKM Pangkat - Ganti
: SPD Depan bagian
Jabatan, keterangan dan
NIP 1 : 19760812 200012 1 002 tanggal
Jabatan : Fungsional Epidemiolog I
Nama 2 : Abdul Fachmy Musa, SKM Pangkat - Ganti
: Nominatif di kolom
transport untuk sesuaikan
NIP 2 : - lokasi & di kolom
Jabatan : - akomodasi apabila terdapat
Tanggal berangkat : 01 kwitansi
2 penginapan
- Perhatikan angka romawi
Tanggal pulang : 02 pada bulan
Note :
- Isi yang berwarna kuning

- GantiPenata
SPD Depan
/ III C bagian
Jabatan, keterangan dan
tanggal

- Ganti- Nominatif di kolom

transport untuk sesuaikan
lokasi & di kolom
akomodasi apabila terdapat
kwitansi penginapan
- Perhatikan angka romawi
pada bulan
 DAFTAR UJI
KELENGKAPAN LAMPIRAN DOKUMEN

Nomor SPP :
Tanggal SPP :

1 Surat Permintaan Pembayaran (S P P)

2 Kuitansi Penerimaan Uang
3 Surat Pernyataan Tentang Penggunaan Uang Persediaan / Tambahan Uang Persediaan

4 Surat Kuasa Tanggungjawab Mutlak

5 Lembar Kontrol Anggaran
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTB)
7 Berita Acara Pembayaran
8 Ringkasan Kontrak / SPK
9 Kontrak Induk / Tahunan
10 Surat Perintah Kerja / Nota Pesanan
11 Berita Acara Penerimaan Barang / Jasa
12 Berita Acara Pemeriksaan Barang / Jasa
13 Bukti Penyampaian Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan ke Sekretaris Daerah
14 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
15 Jaminan Bank : Uang Muka / Pelaksanaan
16 Telaah / Surat-surat Pendukung Lainnya
17 Pernyataan rekanan bersedia / tidak bersedia memberikan SP3
18 Laporan Posisi Kas / Rekening Koran
19 Bukti Potong Pajak
20 Faktur Pajak
21 Surat Setoran Pajak
22 Lain-lain Dokumen

Beri tanda X untuk dokumen yang terlampir

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER 05 PROGRAM PENC. & PENGEND. PENY.

Samin Deu, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009
 LEMBAR KONTROL

NO SPP :
JENIS SPP :
TANGGAL :

KELENGKAPAN TAGIHAN

SPP BAPB SPD

SPBy BAP Laporan
Surat Pernyataan UP/TUP Jaminan Bukti
Surat Permohonan UP/TUP Fc Rek Koran Dok Bukti Lainnya (Sebutkan)
Rincian Permintaan UP/ TUP Fc NPWP 1.
SPTB SSP/Bukti Setor 2.
Kuitansi Dokumentasi 3.
Bukti Perjanjian Daftar Nominatif 4.
Ringkasan Kontrak Rincian Biaya/Daftar Penerimaan 5.
BASTHP SPT 6.

KESESUAIAN/KEBENARAN PERHITUNGAN

Kwitansi sesuai Hasil Pekerjaan Data Penerima Pekerjaan PPN telah sesuai
Waktu Penyelesaian Pekerjaan Pembayaran sesuai SSH PPh telah sesuai

Catatan lain-lain

Berkas lengkap
Berkas tidak lengkap

Gorontalo, 2018
Verifikator

Sri Rahmawati Korban

NIP. 19821117 201101 2 001
 DAFTAR NOMINATIF
BIAYA PERJALAN DINAS DALAM DAERAH PE KLB DIARE
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO (05) PROGRAM SURVEILANS DAN IMUNISASI TAHUN 2018

T.A : 2019
Akun :
Kode :

LAMA JUMLAH YANG

NO NAMA GOL TUJUAN TANGGAL TRANSPORT UANG HARIAN AKOMODASI TTD
PERJADIS DITERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10
Puskesmas Tolinggula, Kab. Goront

Puskesmas
1 Dolvi Sumarauw, SKM III C Tolinggula, Kab. 01 - 02 April 2019 2 Hari 200,000 x 1 Tr = 200,000 2 HR x 370,000 = 740,000 1 HR x 400,000 x 30% = 120,000 1,060,000
Gorontalo Utara

Puskesmas
2 Abdul Fachmy Musa, SKM - Tolinggula, Kab. 01 - 02 April 2019 2 Hari 200,000 x 1 Tr = 200,000 2 HR x 370,000 = 740,000 1 HR x 400,000 x 30% = 120,000 1,060,000
Gorontalo Utara

Rp 2,120,000

*
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Samin Deu, SKM Novanda Suratinoyo, S.Akun

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. 19840122 200403 2 001
 DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
KUITANSI PEMBAYARAN LS

TA : 2019
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN SATKER (05)
DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Jumlah Uang Rp. 2,120,000

Terbilang : Dua Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah, PE KLB Diare

di Puskesmas Tolinggula, Kab. Gorontalo Utara An. Dolvi
Sumarauw, SKM dkk, Tanggal 01 - 02 April 2019

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar tanggal,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Penerima

Pejabat Pembuat Komitman

Samin Deu, SKM Novanda Suratinoyo, S.Akun

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. 19840122 200403 2 001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pelaksana kegiatan

Dolvi Sumarauw, SKM

NIP. 19760812 200012 1 002
 DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
KUITANSI PEMBAYARAN UP

TA : 2019
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATKER ( 05 )

Jumlah Uang : Rp 2120000

Terbilang Dua Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah, PE KLB Diare di Puskesmas
Tolinggula, Kab. Gorontalo Utara An. Dolvi Sumarauw, SKM dkk, Tanggal 01 - 02
April 2019

Gorontalo, 2019
Penerima

Dolvi Sumarauw, SKM

NIP. 19760812 200012 1 002

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,, Lunas dibayar tanggal,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran BENDAHARA PENGELUARAN

Pejabat Pembuat Komitman

Samin Deu, SKM NOVANDA SURATINOYO, S. Akun

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. 19840122 200403 2 001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pelaksana Kegiatan

Dolvi Sumarauw, SKM

NIP. 19760812 200012 1 002
 DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO
SATUAN KERJA PROGRAM PENCEGAHAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : April 2019, Nomor : ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp2,120,000
(Terbilang :Dua Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Kepada : Penanggung Jawab BPP Satker 05

Untuk pembayaran : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah, PE KLB Diare di Puskesmas
Tolinggula, Kab. Gorontalo Utara An. Dolvi Sumarauw, SKM dkk, Tanggal 01 - 02
April 2019

Atas dasar :
Bukti Perjanjian :
2. BAST : 050/Dikes/ BASTHP/ / I /2016
3. BAPB : 050 / Dikes / BAPB/ / I / 2016

Dibebankan pada:
Kegiatan :

Output :
MAK :
Kode :

Lunas dibayar, tanggal April 2019 Diterima tanggal, April 2019 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Novanda Suratinoyo, S.Akun Susanti Djalilu Samin Deu, SKM

NIP. 19840122 200403 2 001 NIP. 197611152009012002 NIP. 19740809 200501 1 009
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : /319008-05/SPTB- /IV/2019

1 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

2 Kode Satuan Kerja : 319008
3 Tanggal / No.DIPA :
4 Klasifikasi Anggaran : 2058.006.004 057 A

Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo (05) Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak, dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak Yang Dipungut

No. MAK Penerima Uraian Jumlah
Tanggal Nomor PPN PPh
Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah PE
1 Dolvi Sumarauw, SKM Rp 2,120,000
KLB Diare

Jumlah Rp 2,120,000
Bukti-bukti belanja tersebut di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo (05) untuk kelengkapan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Samin Deu, SKM Novanda Suratinoyo, S.Akun

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. 19840122 200403 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dolvi Sumarauw, SKM
NIP : 19760812 200012 1 002
Jabatan : Fungsional Epidemiolog I

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor /SPD/P2P/ / 2019

tanggal 03 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah

1 Transportasi Rp200,000

2 Akomodasi (2 x 400.000 x 30%) Rp120,000

Jumlah Rp320,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Gorontalo, April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Samin Deu, SKM Dolvi Sumarauw, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. 19760812 200012 1 002
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Abdul Fachmy Musa, SKM
NIP : -
Jabatan : -

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor /SPD/P2P/ / 2019

tanggal 03 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah

1 Transportasi Rp200,000

2 Akomodasi (2 x 400.000 x 30%) Rp120,000

Jumlah Rp320,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Gorontalo, April 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Samin Deu, SKM Abdul Fachmy Musa, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009 NIP. -
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPD : /SPD/P2P/X/ 2019

Tanggal : April 2019

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Tranportasi Rp200,000

2 Uang Harian Rp370,000 x 2 hari Rp740,000

3 Penginapan
3 Akomodasi Rp400,000 x 1 hari x 30% Rp120,000

JUMLAH Rp1,060,000

Terbilang : Satu Juta Enam Puluh Ribu Rupiah

Gorontalo, April 2019

Telah dibayar sejumlah, Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp1,060,000 Rp1,060,000

BENDAHARA PENGELUARAN PELAKSANA SPD,

Novanda Suratinoyo, S.Akun Dolvi Sumarauw, SKM

NIP. 19840122 200403 2 001 NIP. 19760812 200012 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp1,060,000

Tanggal April 2019
Sisa kurang/lebih
Gorontalo, April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

Samin Deu, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPD : /SPD/P2P/VI/ 2019

Tanggal : April 2019

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Tranportasi Rp200,000

2 Uang Harian Rp370,000 x 2 hari Rp740,000

3 Penginapan 30% X 400.000
3 Akomodasi Rp400,000 x 1 hari x 30% Rp120,000

JUMLAH Rp1,060,000

Terbilang : Satu Juta Enam Puluh Ribu Rupiah

Gorontalo, April 2019

Telah dibayar sejumlah, Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp1,060,000 Rp1,060,000

BENDAHARA PENGELUARAN PELAKSANA SPD,

Novanda Suratinoyo, S.Akun Abdul Fachmy Musa, SKM

NIP. 19840122 200403 2 001 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp1,060,000

Tanggal April 2019
Sisa kurang/lebih
Gorontalo, April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

Samin Deu, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009
#NAME?
 DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO Lembar ke :
SATKER 05 Kode No :
Nomor : /SPD/DIKES/X/2018

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Samin Deu, SKM

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2. Dolvi Sumarauw, SKM / 19760812 200012 1 002
dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III C

b. Jabatan/Instansi b. Fungsional Epidemiolog I / Dikes Prov Gorontalo

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas PE KLB Diare

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Puskesmas Tolinggula, Kab. Gorontalo Uta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 01 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 02 April 2018
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran DIPA-024.05.3.319008/2018
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo (05)
b. Akun b.
SPT Nomor : 094/Dikes/7588/X/2018
10. Keterangan lain-lain :
Tanggal : 04 Oktober 2018

Dikeluarkan di : Gorontalo
Tanggal : Oktober 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Samin Deu, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009
 DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO Lembar ke :
SATKER 05 Kode No :
Nomor : /SPD/DIKES/X/2018

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Samin Deu, SKM

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2. Abdul Fachmy Musa, SKM / -
dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. - / Dikes Prov Gorontalo
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas PE KLB Diare

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Tolinggula, Kab. Gorontalo Utara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 01 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 02 April 2018
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran DIPA-024.05.3.319008/2018
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo (05)
b. Akun b.
SPT Nomor : 094/Dikes/7588/X/2018
10. Keterangan lain-lain :
Tanggal : 04 Oktober 2018

Dikeluarkan di : Gorontalo
Tanggal : Oktober 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Samin Deu, SKM

NIP. 19740809 200501 1 009
 RINCIAN PERMINTAAN UANG PERSEDIAAN (UP)
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI GORONTALO (05)
PROGRAM SURVEILANS DAN IMUNISASI

No MAK/Tgl Uraian Kegiatan Jumlah

1 2058.005.002 Pelaksanaan Verifikasi Rumor Rabies

055 A Belanja Perjalanan Biasa
524111 - Transport PP (Rp 1.000.000 x 1 HR x 2 org) Rp 2,000,000
- Uang Harian (Rp 370.000 x 5 HR x 2 org) Rp 3,700,000
- Akomodasi / Penginapan (Rp. 400.000 x 30% x 4 HR x 2 org) Rp 960,000

Jumlah Rp 6,660,000
#NAME?

Mengetahui
Plh. Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi

Iswan Ahmad, SKM, M.Kes

NIP. 19760812 200012 1 002