FORMULIR REGISTRASI

KONSELING DAN TES HIV

Tanggal Kunjungan : ____________________________________________

No. Rekam Medis : ____________________________________________

Nomor Registrasi : ____________________________________________

Nama : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Provinsi : ____________________________________________

Kabupaten : ____________________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________________

Tanggal Lahir : ____________________________________________

Kelompok Resiko : ____________________________________________

Tanggal Konseling Pra Tes : ____________________________________________

Status Klien : ____________________________________________

Tanggal Pemberian Informasi : ____________________________________________

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV

Sebelum mendatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :

 Anda mempunyai Hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
 Anda mempunyai Hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal hal sebagai berikut ini :

A. Keberadaan dan kegunaan dari testing HIV

B. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
C. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
D. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan mengetahui hasil tes HIV saya
E. Pemahaman dari positif, negative, false negatif, false positif dan hasil tes intermediate serta dampak dari
masa jendela
F. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut
akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah
menjalani tes HIV pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil tes HIV saya dan cara cara untuk mengurangi resiko untuk
terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya. Saya mengerti bahwa pelayanan
kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara negative terhadap tes HIV atau tidak
menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV . saya telah di berikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah di
berikan jawaban yang memuaskan saya

Saya, dengan ini mengizinkan tes HIV/Pemeriksaan HIV, untuk dilaksanakan pada tanggal : _______________________

Tanda tangan/cap jempol klien Tanda tangan konselor