KARTU KENDALI PENGAJUAN SP2D-LS NON PIHAK KETIGA UNIT KERJA SKPD

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

VERIFIKATUR PEMBANTU UNIT SKPD

No. SPP : 00015 / SPP-LS NON PIHAK KE Penerimaan SPP Pengembalian SPP
III/PKM RANCABANGO/2022

Tanggal SPP : 25 April 2022 Tgl. : Tgl. :

Nilai SPP : Rp 1.115.000 Jam : Jam :

NO DAFTAR CHECK LIST

1. Daftar Penerima LS Non Pihak Ketiga (Daftar SPJ)
2. Lembar Ceklist PPK-Unit SKPD
3. SPP
4. Surat Perintah Membayar (SPM-LS Non Pihak Ketiga)
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) PA/KPA
6. Surat Pernyataan Verifikasi PPK- Unit SKPD
7. SPD

Catatan Kekurangan/Kesalahan :

Hasil Verifikasi : Lengkap/Tidak Lengkap *)

: Sesuai/Tidak Sesuai *)
Cetak Draft SPM-LS NON PIHAK KETIGA
Cetak Draft Surat Penolakan Penerbitan SPM-LS NON PIHAK
KETIGA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Tgl. :

Jam :

Catatan Kekurangan/Kesalahan :

Hasil Reviu : Lengkap/Tidak Lengkap *)

: Sesuai/Tidak Sesuai *)
TandaTangan SPM-LS NON PIHAK KETIGA
Tanda Tangan Surat Penolakan Penerbitan SPM-LS NON
PIHAK KETIGA

Kuasa Pengguna Anggaran Verifikatur Pembantu SKPD

dr.H. Iwan Hernawan, SH,.MH.Kes H. Iim Ibrahim,SE

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP.19650704 198903 1 012

*)
coret yang tidaksesuai; (√) Untuk yang lengkap atau sesuai; (x) Untuk yang tidak lengkap atau tidak sesuai;
Lembar Asli : Untukdilampirkanpadaberkaspengajuan SP2D-TU
Salinan 1 : Untuk PPK-SKPD
Salinan 2 : UntukKasubagKeuangan
Salinan 3 : UntukVerifikaturPembantu

Format KartuKendaliPengajuan SP2D-LS Barang dan Jasa- 1

 KARTU KENDALI PENGAJUAN SP2D-LS NON PIHAK KETIGA KERJA SKPD
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

VERIFIKATUR PEMBANTU SKPD

No. SPP : 00015 / SPP-LS NON PIHAK Penerimaan SPP Pengembalian SPP
KE III/PKM RANCABANGO/2022

Tanggal SPP : 25 April 2022 Tgl. : Tgl. :

Nilai SPP : Rp 1.115.000 Jam : Jam :

NO DAFTAR CHECK LIST

1. Lembar Ceklist PPK-SKPD
2. Surat Perintah Membauar (SPM-LS Non Pihak Ketiga)
3. Kartu Kendali Pegajuan SP2D-LS Non Pihak Ketiga
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) PA/KPA
5. Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD
6. Daftar Penerima LS Non Pihak Ketiga dilengkapi SP/SK
7. ID Billing/Surat Setoran Pajak
8. SPP
9. SPD

Catatan Kekurangan/Kesalahan :

Hasil Verifikasi : Lengkap/Tidak Lengkap *)

: Sesuai/Tidak Sesuai *)
Cetak Draft SPM-LS NON PIHAK KETIGA
Cetak Draft Surat Penolakan Penerbitan SPM-LS NON PIHAK
KETIGA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Tgl. :

Jam :

Catatan Kekurangan/Kesalahan :

Hasil Reviu : Lengkap/Tidak Lengkap *)

: Sesuai/Tidak Sesuai *)
TandaTangan SPM-LS NON PIHAK KETIGA
Tanda Tangan Surat Penolakan Penerbitan SPM-LS NON
PIHAK KETIGA

Kuasa Pengguna Anggaran Verifikatur Pembantu SKPD

dr.H. Iwan Hernawan, SH,.MH.Kes H. Iim Ibrahim,SE

NIP. 19661025 200312 1 002 NIP.19650704 198903 1 012

Format KartuKendaliPengajuan SP2D-LS Barang dan Jasa- 2

 *)
coret yang tidaksesuai; (√) Untuk yang lengkap atau sesuai; (x) Untuk yang tidak lengkap atau tidak sesuai;
Lembar Asli : Untukdilampirkanpadaberkaspengajuan SP2D-TU
Salinan 1 : Untuk PPK-SKPD
Salinan 2 : UntukKasubagKeuangan
Salinan 3 : UntukVerifikaturPembantu

Format KartuKendaliPengajuan SP2D-LS Barang dan Jasa- 3