PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

KABUPATEN SUBANG
NOMOR: KS.02.04.02/ 10089 /PKM.CSM/ 2022

TENTANG

PENETAPAN JENIS DAN TENAGA KESEHATAN YANG MELAKUKAN

PEMERIKSAAN DAN PEMANTUAN COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS CIASEM
KABUPATEN SUBANG;

KEPALA PUSKESMAS CIASEM

KABUPATEN SUBANG,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/770/2022 DIKTUM KESATU Tenaga
kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) diberikan insentif dan santunan kematian.
b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi
tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) merupakan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19, antara lain tenaga
kesehatan yang melakukan Pemeriksaan dan pemantauan
kasus COVID-19 di lapangan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b di atas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan tentang Penetapan Jenis dan
Tenaga Kesehatan yang Melakukan Pemeriksaan dan
Pemantauan COVID-19 di UPTD Puskesmas Ciasem
Kabupaten Subang
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten
Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor
2851);
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
2. Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik
IndonesiaTahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun
2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6267);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 173, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6391);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/770/2022 Tentang Pemberian Insentif
Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Serta
Pengangkatan Dan Penempatan Tenaga Relawan Bidang
Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
10. Keputusan Bupati Subang Nomor SK.KU.03/Kep.188-
Dinkes/2022 tentang Pemberian Insentif Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) Pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Rumah
Sakit Umum Daerah Di Kabupaten Subang Tahun 2022;

11. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciasem Nomor

KS.02.04.02/ 471.1 /PKM.CSM / 2022 Tentang TIM
PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE-19 (COVID-19)
PADA UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

KABUPATEN SUBANG TENTANG PENETAPAN JENIS DAN
TENAGA KESEHATAN YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN
DAN PEMANTAUAN COVID-19 DI UPTD PUSKESMAS
CIASEM KABUPATEN SUBANG.
KESATU : Tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) diberikan insentif dan santunan
kematian.

KEDUA : Tenaga Kesehatan yang memperoleh insentif dan

santunan kematian sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU, tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas ini.
KETIGA : Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan
yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
diberikan terhitung sejak tanggal 1 Agustus 2022 sampai
dengan 31 Agustus 2022 dan dapat diperpanjang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEEMPAT : Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi

tenaga Kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.

KELIMA : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan. dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ciasem
pada tanggal : 31 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS CIASEM

KABUPATEN SUBANG,

DODING SAEFUDIN
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM
KABUPATEN SUBANG
NOMOR : KS.02.04.02/ 10089 /PKM.CSM/2022
TENTANG : PENETAPAN JENIS DAN TENAGA KESEHATAN
YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN
PEMANTAUAN COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG

JENIS DAN TENAGA KESEHATAN ASN

YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN PEMANTAUAN COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

No NIK Nama Jenis Tenaga Waktu Tempat penugasan

Kesehatan Penugasan
1. 3213095803 1 s/d 31 Wilayah Kerja
YULIA NINGSIH PERAWAT
770004 Agustus
Puskesmas Ciasem
2022

KEPALA PUSKESMAS CIASEM

KABUPATEN SUBANG,

DODING SAEFUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM
NOMOR: KS.02.04.02/ 471.1 /PKM.CSM / 2022

TENTANG

TIM PENANGANAN CORONAVIRUS DISEASE-19 (COVID-19)

PADA UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan penanganan kasus Corona

Virus Disease 2019 (Covid-19) yang terjadi di wilayah UPTD
Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang, perlu dilakukan
upaya yang sungguh-sungguh dalam rangka meningkatkan
kewaspadaan terhadap risiko penularan infeksi CoronaVirus
Disease 2019 (Covid-19) dan pengendalian risiko penularan
infeksi Covid-19;
b. bahwa penanganan kasus CoronaVirus Disease 2019
(Covid-19) sebagaimana dimaksud dalam pertimbangan
huruf a, harus dilakukan secara terintegrasi oleh Lintas
Program Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Tim Tanggap
Coronavirus Disease-19 (Covid-19) yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Casem;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten
Subang, dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor
31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2851);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3273);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 14 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2019 Nomor 14,
Tambahan Lembaran Daerah Republik Indonesia Nomor
242);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/104/2020 Tentang Penetapan Infeksi
Novel Coronavirus ( Infeksi 2019-nCov) sebagai Penyakit
yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/770/2022 Tentang Pemberian Insentif
Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Serta
Pengangkatan Dan Penempatan Tenaga Relawan Bidang
Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
Memperhatiha Intruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2019 tentang Peningkatan
n Kemampuan Dalam Mencegah,Mendeteksi, dan Merespons
Wabah Penyakit,Pandemi Global, dan Kedaruratan
Nuklir,Biologi dan Kimia.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : TIM PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE-19( COVID-19)

PADA UPTD PUSKESMAS CIASEM KAPUPATEN SUBANG
KESATU : Membentuk Tim Tanggap Coronavirus Disease-19 (Covid-19)
di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Ciasem Kabupaten
Subang
KEDUA : Tim Tanggap Covid-19 sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU, melaksanakan pelayanan satu pintu untuk
penanganan Coronavirus Disease-19 (Covid-19).
KETIGA Bentuk pelayanan yang diselenggarakan oleh Tim
Penanganan Covid-19 sebagaimana dimaksud pada diktum
KEDUA, meliputi :
: a. Melakukan verifikasi dan klarifikasi terhadap setiap
laporan Corona Virus Disease 2019 ( Covid – 19) ;
: b. Melakukan tindakan penanggulangan terhadap Corona
Virus Disease 2019 ( Covid – 19);
: c. Melakukan analisis, kajian, rekomendasi dan rencana
tindak lanjut pada setiap Corona Virus Disease 2019
( Covid – 19);
: d. Melakukan koordinasi dengan instansi terkait, serta
pihak- pihak lain;
: e. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Ciasem secara berkala.
f. Surveilans epidemiologi;
KEEMPAT : Kelembagaan yang tergabung dalam Tim Tanggap Covid-19
sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU sebagaimana
terlampir pada keputusan ini.
KELIMA : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Ciasem
Pada Tanggal : 5 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

DODING SAEFUDIN
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIASEM
NOMOR : KS.02.04.02/ 471.1 /PKM.CSM /2022
TANGGAL : 5 MARET 2022

SUSUNAN TIM PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (C0VID-19)

DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS CIASEM
TAHUN 2022

Ketua : H.Doding Saefudin,SH,MMKes ( Kepala UPTD Puskesmas Ciasem )

Wakil Ketua : Samsul Arif

Sekretaris : Ratna Dewi

1. Seksi Pemantauan Pengawasan ODP / PDP

Ketua : Yulia Ningsih
Anggota :

NO NAMA WILAYAH JABATAN

KERJA
1. Nunung Rohaeti Dokter
2. Neni Supriyanti TKL/Sanitarian
3. Mia Megasari Perawat
4. Iis Aisah , S.Si , Apt Perawat
5. Rumnengsih Bidan
6. Otong Wahyudin Sukamandijaya Perawat
7. Pepen Effendi Perawat
8. Gina Selvia Bidan
9. Clauria Indrayan Perawat
10. Qurotul Ain Bidan
11. Ibnu Ramdhan Firdaus Perawat
1. Fuji Laksanawati Perawat
2. Budi Santoso Perawat
3.. Ema Rosmayati TKL/Nutrisionis
4. Ega Nurhayati Tkl/Promkes
5. Herawati Bidan
6. Yunengsih Ciasem Girang Bidan
7. Evi Munggaransari Perawat
8. Pudjia Alifia Hidayat TKL/Nutrisionis
9. Pratiwi Wulansari Bidan
10. Eva Evianti Bidan
11. Anggi Widiawati Perawat
1. Ratna Dewi Tkl/Surveilans
2. Yani Fitriyani Perawat
3. Ade Sumiati Bidan
4. Nanang Wiratna Perawat
5. Juju Juariah Perawat
6. Neneng Like Marlina Ciasem Tengah Bidan
7. Lina Rosliana Bidan
8. Tarmedi Perawat
9. Agus Riyanto Perawat
10. Erlita Guspitasari TKL / Apoteker

1. Nurfitriyah Ciasem Baru Perawat

2. Yanie Noerlanny Bidan
3. Nita Hernita TKL/Analis Kes
4. Milawati Perawat
5. Dadi Apandi Perawat
 6. Lina Rosliana Bidan
7. Nunung Nuryamah Bidan
8. Nenti Priyanti Bidan
9. Milawati Perawat
10. Yeni Faridah Bidan
11. Sandi Al Purkon Perawat
1. Yulia Ningsih Perawat
2. Tuti Krisnawati Perawat
3. Rita Rosita Bidan
4. Clauria Indrayan Perawat
5. Nunung Nuryamah Bidan
Pinangsari
6. Ira Nuryeti Bidan
7. Nia Purmianti Bidan
8. Inti Yudiningtyas Perawat
9. Casman Perawat
10. Mayan Sari Bidan
1. Liana Fitriawati Bidan
2. Iwan Permana Perawat
3. Inti Yudiningtias Perawat
4. Lia Aliana Ayu Sondari Perawat
5. Susilawati Bidan
Sukahaji
6. Endang Sri Sukaesih Bidan
7. Ade Nurhikmah Bidan
8. Ahmad Yudi Satibi Perawat
9. Agus Zamroni Perawat
10 Herawati Bidan

2. Seksi Rujukan
Ketua : Liana Fitriawati

NO NAMA JABATAN
1. Yulia Ningsih Perawat
2. Nurfitriyah Perawat
3. Wiwiek Supir Ambulance

3. Seksi Penanganan Penyakit :

Ketua : dr.Nunung Rohaeti

NO NAMA JABATAN
1. Yulia Ningsih perawat
2. Tuti Krisnawati Perawat
3 Yani Fitriyani Perawat
4 Clauria Indrayan Perawat
5 Liana Fitriawati Bidan
6. Fuji Laksanawati Perawat

4. Seksi Sarana & Prasarana :

Ketua : Samsul Arif

NO NAMA JABATAN
1. Samsul Arif Pengelola barang
2. Deni Fatillah Ptgs kebersihan
3. Raid Abdul Hasim Ptgs kebersihan
5. Seksi Informasi/Edukasi :
Ketua : Neni supriyanti

NO NAMA JABATAN
1. Ega Nurhayati Admin
2. Ema Rosmayati Admin
3. Erlita Guspitasari Admin

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

DODING SAEFUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor :KP.11.i / 10090 / PKM CSM / 2022KM-BLK/XII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. H.Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP : 19720501 200604 1 019

Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1/ IVb

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

Instansi : UPTD Puskesmas Ciasem

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama tersebut di lampiran telah secara nyata melaksanakan
tugas memberi pelayanan kesehatan pasien COVID-19 di UPTD Puskesmas Ciasem ( data terlampir
) pada periode bertugas tanggal :
a. 1 s.d 30 April 2022
b. 9 s.d 31 Mei 2022
c. 2 s.d 30 Juni 2022
d. 1 s.d 31 Agustus 2022
e. 1 s.d 30 September 2022
f. 1 s.d 31 Oktober 2022
g. 1 s.d 30 Nopember 2022

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Subang, 31 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM
 dr. H.Doding Saefudin,SH,MMKes
NIP. 19720501 200604 1 019
Lampiran I

Surat : Pernyataan Melaksanakan Tugas

Nomor : KP.11.i / 10090 / PKM CSM / 2022/

Tanggal : 31 Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN ASN YANG MENANGANI COVID-19 PADA UPTD
PUSKESMAS CIASEM

BULAN AGUSTUS 2022

INSENTIF
NOMER
N JENIS PERIODE YANG
NAMA REKENIN
O NAKES BERTUGAS DIUSULKA
G
N

1 s/d 31 Rp. 0065479737

1 YULIA NINGSIH Perawat
Agustus 2022 2.000.000 100

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

dr. H.Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP. 19720501 200604 1 019
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
SURA T PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Email:puskesmasciasem17@gmail.com MUTLAK
KODE (SPTJM)
POS 41256

Nomor : TU.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : KU.05.1 / 10090.1/ PKM CIASEM / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. H.Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP : 19720501 200604 1 019

Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1 / IVb

Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Ciasem

Instansi : UPTD Puskesmas Ciasem

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan UPTD Puskesmas Ciasem adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari
pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan
sebenarnya.

Subang, 31 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM,

dr.H.Doding Saefudin,SH,MMKes
NIP. 19720501 200604 1 019
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

NOMOR : KS.02.04.02.1 / 480 /PKM.CSM/ 2022

TENTANG

TIM VERIFIKATOR
PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN

BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019

(COVID-19) PADA UPTD PUSKESMAS CIASEM

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/770/2022 DIKTUM KESATU Tenaga
kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) diberikan insentif dan santunan kematian;

b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi

tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) merupakan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19, antara lain tenaga
kesehatan yang melakukan pengamatan dan penelusuran
kasus COVID-19 di lapangan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b di atas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Tim Verifikator pemberian
insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Pada
UPTD Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang.

Mengingat : 1. Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3273);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Bencana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4723);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 173,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6391);
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan Bencana Dalam Keadaan Tertentu
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
34);
8. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 9 Tahun 2020
tentang Perubahan atas Keputusan Presiden Nomor 7
Tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan
COVID-19;
9. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
10. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Nonalam PenyebaranCorona Virus
2019 (COVID-19) Sebagai Bencana Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 945);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/209/2020 Tentang Tim Koordinasi
Kewaspadaan Nasional Corona Virus Disease 2019;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES /770/2022 tentang Pemberian Insentif
dan Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan serta
pengangkatan dan penempatan tenaga relawan bidang
kesehatan yang Menangani Corona Virus Disease (Covid-19)
;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM TENTANG

TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN
KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) PADA UPTD
PUSKESMAS CIASEM
KESATU : Tim Verifikator Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi
Tenaga Kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) yang selanjutnya disebut Tim Verifikator
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.

KEDUA : Tim Verifikator sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU,

paling sedikit terdiri atas unsur yang berasal dari:

1) Satuan Pengawas Internal (SPI);

2) Unsur Pelayanan di Fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan; dan
3) Unsur Manajemen fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan;
KETIGA : Tim Verifikator sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU,
memiliki tugas sebagai berikut:

1) Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang

dipersyaratkan;
2) Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila
diperlukan; dan
3) Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi
dan validasi
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Ciasem

Tanggal : 05 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

DODING SAEFUDIN
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

NOMOR : KS.02.04.02.1 / 480 /PKM.CSM/ 2022

/PKM-BLK/XII/2020

TENTANG : TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN

INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN
BAGI TENAGA KESEHATAN YANG
MENANGANI CORONA VIRUS
DISAESE 2019 (COVID-19) PADA
UPTD PUSKESMAS CIASEM

SUSUNAN TIM VERIFIKATOR

JABATAN DALAM
No NAMA NIP
VERIFIKATOR

1. SAMSUL ARIF 19811120 201411 1 001 SPI

2. H. DEDI ROHAEDI, SE 19651112 198703 1 004 Unsur Manajemen

3. AGUSTINI 19680802 200701 2 009 Unsur Pelayanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

DODING SAEFUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : KS.02.04.02/ 10090.2 / PKM.CSM /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP : 19720501 200604 1 019

Jabatan : Kepala Puskesmas

Institusi / Fasyankes : UPTD Puskesmas Ciasem

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga kesehatan yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Subang, 31 Agustus 2022

UPTD Puskesmas Ciasem

dr.H. Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP. 19720501 200604 1 019
 Lampiran Surat Pernyataan Atasan Langsung
Nomor : KS.02.04.02/10090.2/ PKM.CSM
/2022
Tanggal : 31 Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN ASN YANG MENANGANI COVID-19

PADA UPTD PUSKESMAS CIASEM
BULAN AGUSTUS 2022

Jenis Tenaga
No Nama Tempat penugasan Tanggal Penugasan
Kesehatan
Wilayah Kerja 1 s/d 31 Agustus 2022
YULIA NINGSIH Perawat
2 Puskesmas Ciasem

Subang, 31 Agustus 2022

UPTD Puskesmas Ciasem

dr.H. Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP. 19720501 200604 1 019
 FORMAT 4

FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT SATKER

Jumlah Kasus dlm Satu Bulan Agustus : 4 pasien/spesimen

No. Yang Diverifikasi Valid Tidak Catatan

Valid
1 Validitas SDM yang diusulan terhadap tugas penanganan
COVID-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan
serta validitas nominal insentif yang diusulkan. Hal ini
didasarkan Keputusan atau surat tugas pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan mengenai
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
COVID-19 disertai nominal yang diusulkan.

2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi Kesehatan.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan atau Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

5 Hasil Verifikator di tingkat fasilitas Pelayanan Kesehatan

atau Institusi Kesehatan oleh tim verifikator yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Tindak Lanjut Catatan

Diteruskan dan disampaikan ke Kapala Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut

Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker

Kesimpulan :
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Ciasem, 31 / Agustus / 2022

NIP Jabatan Tanda Tangan

NO Nama Verifikator

1. SAMSUL ARIF 19811120 201411 1 001 SPI

2. H. DEDI ROHAEDI, SE 19651112 198703 1 004 Unsur Manajemen

3. AGUSTINI 19680802 200701 2 009 Unsur Pelayanan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

REKAP DATA PEMERIKSAAN DAN PEMANTAUAN KASUS COVID 19

UPTD PUSKESMAS CIASEM
BULAN AGUSTUS 2022

NO KASUS JUMLAH

ODP / POSITIF
1 - PEMERIKSAAN ( 2 Kasus ) 4 Kasus

- PEMANTAUAN ( 4 Kasus )

Jumlah 4 Kasus

Subang, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H. DODING SAEFUDIN ., S.H ., M.M.KES

NIP. 19720501 200604 1 109
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

Subang, 31 Agustus 2022

Nomor : .879 /10090.3/ PKM-CSM /VIII / 20222020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 6 (Enam) berkas Kabupaten Subang
Hal : Pengantar Usulan lnsentif – Tenaga Di
Kesehatan dalam penanganan Covid 19 pada Tempat
UPTD Puskesmas Ciasem

Bersama ini kami sampaikan Usulan lnsentif Tenaga Kesehatan dalam penanganan
Covid-19 pada UPTD Puskesmas Ciasem Bulan A g u s t u s 2 0 2 2 sesuai berkas daftar terlampir :

1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : KS.02.04.02/ 471.1 /PKM.CSM / 2022

tentang Tim Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Tenaga Kesehatan
Penanganan Covid-19 dan lampiran Usulan Penerima lnsentif Tenaga Kesehatan
dalam Penanganan Covid-19 pada UPTD Puskesmas Ciasem
2. Surat Perintah Melaksanakan Tugas ( SPMT) Bulan Agustus 2022
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. SK Tim Verifikator lnsentif Tenaga Kesehatan
5. Hasil Verifikasi Tim Verifikator
6. Surat penyampaian Nomor Rekening

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima

kasih

Subang, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H.Doding Saefudin,SH,MMKes

NIP. 19720501 200604 1 019
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP.(0260) 520 666
Email:puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 879/ 010 / PKMCSM / I / 2022

Merujuk pada Peraturan Bupati Subang Nomor : 37 Tahun 2015 tentang Sistem dan Prosedur

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Subang Nomor

67 Tahun 2019 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah dengan ini kami

menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa :

Nomor Rekening : 0058855758001

Atas Nama : UPTD Puskesmas Ciasem

Pada Bank BJB digunakan untuk keperluan pengeluaran kas bendahara pengeluaran pada UPTD
Puskesmas Ciasem

Demikian ini disampaikan untuk dapat dijadikan bahan seperlunya.

Ciasem, 3 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

dr. H.Doding Saefudin,S.H.,M,Mkes

NIP. 19720501 200604 1 019
 DAFTAR HADIR ASN PEMERIKSAAN DAN PEMANTAUAN ODP COVID-19
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS CIASEM
BULAN AGUSTUS 2022

TANGGAL
N Jenis Tenaga
Nama
o Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 YULIA NINGSIH PERAWAT

Subang, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H. DODING SAEFUDIN ., S.H ., M.M.KES

NIP. 19720501 200604 1 109
 JADWAL PEMANTAUAN DAN PEMERIKSAAN ODP COVID-19 ASN
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS CIASEM
BULAN AGUSTUS 2022

TANGGAL
N Jenis Tenaga
Nama
o Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 YULIA NINGSIH PERAWAT √   √   √ √ √ √   √

√ √ √

Subang, 1 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H. DODING SAEFUDIN ., S.H ., M.M.KES

NIP. 19720501 200604 1 109
 REKAPITULASI PEMANTAUAN PASIEN COVID 19
UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG
BULAN AGUSTUS 2022
N UMUR
NAMA NIK ALAMAT TANGGAL POSITIF SELESAI ISOLASI KET
O
L P
DSN. MARGAMULYA RT 015 RW 004 DESA
TARINI 3213096009650001 - 46 18 Agustus 2022 27 Agustus 2022 RS PURI ASIH
01 CIASEM GIRANG

DUSUN KALIAREN RT. 018 / 009 DESA

11 06 Agustus 2022 15 Agustus 2022 PKM CIASEM
02 ALIF RIZKI 3213090804110004 SUKAMANDIJAYA

DUSUN KALIAREN RT. 018 / 009 DESA

09 Agustsus 2022 18 Agustus 2022 PKM CIASEM
03 SARMINAH 3213094904830001 43 SUKAMANDIJAYA

DSN. WARUNGNANGKA RT. 010 / 036 ,

JUMHARI 3213091710970004 25 - 30 Agustus 2022 09 September 2022 RS PURI ASIH
04 DESA CIASEM TENGAH , KEC CIASEM

Subang, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H. DODING SAEFUDIN ., S.H ., M.M.KES

NIP. 19720501 200604 1 109
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN PASIEN COVID 19
UPTD PUSKESMAS CIASEM KABUPATEN SUBANG
BULAN AGUSTUS 2022
N UMUR
NAMA NIK ALAMAT TANGGAL POSITIF SELESAI ISOLASI KET
O
L P
DUSUN KALIAREN RT. 018 / 009 DESA
11 06 Agustus 2022 15 Agustus 2022 PKM CIASEM
01 ALIF RIZKI 3213090804110004 SUKAMANDIJAYA

DUSUN KALIAREN RT. 018 / 009 DESA

09 Agustsus 2022 18 Agustus 2022 PKM CIASEM
02 SARMINAH 3213094904830001 43 SUKAMANDIJAYA

Subang, 31 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciasem

dr. H. DODING SAEFUDIN ., S.H ., M.M.KES

NIP. 19720501 200604 1 109