1. Identitas Fasyankes
Utara Alamat Faskes : Jl. Banda Aceh-Medan Km.6 Buket Rata Lhokseumawe
Provinsi : ACEH
Jenis : RS
Tipe : RSUD
Kode :
Bulan : Juli
Pasien : 1000
2. Usulan
Detail Usulan
No Nama NIK Jenis Hari Nominal
1 Rauza Akmalia 1111135508930001 PIDI 14 5,000,000.00
14
2 Cut Yenni Nurlisa 1105017107950003 PIDI 5,000,000.00
Abdul Hadi 14
3 1111132507960001 PIDI 5,000,000.00
14
4 Harry Rachmat 1105010711950002 PIDI 5,000,000.00
14
5 Yeni Ulvia 1107094507970002 PIDI 5,000,000.00
Muhammad Zakii 14
6 1108022010960002 PIDI 5,000,000.00
Demikian usulan ini kami sampaikan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku
Nip. 196310221997012002