RINCIAN PENERIMAAN : TRANSPORT PENGANTAR RUJUKAN PASIEN JAMPERSAL

PUSKESMAS BANGUN GALIH

BULAN : Agustus 2019
JML BIAYA JUMLAH YANG
No NAMA GOL WIL TUJUAN TANGGAL
HARI SATUAN DITERIMA

RSIA Pala Raya,RS

1 Nurfalakhatun,Amd Keb IIId II Mitra Siaga 2 4,6, 60,000 120,000

2 Yetty Sofiana,Amd Keb IIIb II RSUD Suradadi 3 12 ,22,25 60,000 180,000

3 RofikohAmdKeb IIId II RSUD Suradadi 1 9 60,000 60,000

RSUD Suradadi,RSIA
4 Srikurniati AmdKeb IIId II Pala Raya 4 9,25,28,31 60,000 240,000

RSUD
5 Khotimah AmdKeb IIId II Suradadi,Mitra 4 12,25,28,31 60,000 240,000
Siaga

RSIA Pala RayaRSUD 4,6,12,14,22,

6 Masriah Amd.Keb IIIb II Suradadi 6 25 60,000 360,000

RSUD
7 Lilis E Amd Keb IIIa II Suradadi,Mitra 2 12.14 60,000 120,000
Siaga,RS Pala Raya
RSIA Pala
Raya,RSUD 4,6,12,14,22,
8 Fadli II Suradadi,RS Mitra 6 25 55,000 330,000
Siaga

9 Reza 0 II RSUD Suradadi 5 9,12,25,28,31 55,000 275,000

JUMLAH 1,925,000

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
#REF!
Bendahara Pengeluaran
pembantu Kegiatan

Mochamad Farhamul Atfal

NIP. 19770821 200903 1 002

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah Rp 1,925,000
Yang Telah dibayarkan Semula Rp -
Sisa kurang Lebih Rp -

Mengetahui
Pengguna Anggaran/ PPTK Pejabat Pembuat Komitmen
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Meliansyori Begjo Utomo, SKM, M. Kes Edi Thofiq, SKM, M. Kes
NIP.19740523 200604 1 002 NIP.19700509 199403 1 007 NIP. 19760618 200312 1 005
 TANDA TANGAN

11

12

#REF!

bat Pembuat Komitmen

di Thofiq, SKM, M. Kes

19760618 200312 1 005
 P E M E R I N T A H KA B U P A T E N T E G
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo no.1 Slawi Kode Pos 5241
Telp. (0283) 491644, 491674, 491764 Fax.( 0283 ) 4916

SURAT PERJALANAN DINAS

No. 094 / 01 / / 2019

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KA

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

2. : Nurfalakhatun Amd.Keb /Yetty So
Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : a. Penata Tk I/IIId

b. Jabatan / Instansi : b. Pelaksana Kebidanan/UPTD P

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. Tingkat D

4. Maksud Perjalanan Dinas :
Merujuk Pasien a.n Desi.C ke RS

5. Alat angkut yang dipergunakan : Pusling

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bangun Galih

b. Tempat tujuan : RS Mitra Siaga

7. a. Lama perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 17 Januari 2019

c. Tanggal harus kembali : 17 Januari 2019

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : DAK Non Fisik Jampersal

a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten T

b. Kode Rekening /Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.01.32.18.5.2.2.15

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat K
 Edi Thofiq, SKM,
NIP.19760618 20030
 E M E R I N T A H KA B U P A T E N T E G A L
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo no.1 Slawi Kode Pos 52417
Telp. (0283) 491644, 491674, 491764 Fax.( 0283 ) 491674

SURAT PERJALANAN DINAS SURAT PERJALANAN DINAS

No. 094 / 01 / / 2019 No. 094 / 01 / / 2019

KEPALA
Pejabat
DINASYang
KESEHATAN
Memberi Perintah
KABUPATEN TEGAL

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

Nurfalakhatun Amd.Keb /Yetty Sofiana Amd.Keb
Perjalanan Dinas

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

b. Pelaksana
b. Jabatan
Kebidanan/UPTD
/ Instansi Pusk.Bangun Galih

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Maksud Perjalanan Dinas
Merujuk Pasien a.n Desi.C ke RS Mitra Siaga

Alat angkut yang dipergunakan

Puskesmas
a. Tempat
Bangun
berangkat
Galih

b. Tempat tujuan

a. Lama perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

Pengikut

DAK Non
Pembebanan
Fisik Jampersal
Anggaran

a. Dinas
a. Instansi
Kesehatan Kabupaten Tegal

b. 1.02.1.02.01.01.32.18.5.2.2.15.02
b. Kode Rekening /Mata Anggaran

Keterangan lain-lain

Slawi
17 Januari 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

 Edi Thofiq, SKM, M. Kes
NIP.19760618 2003012 1 005
 SPD No. :
Berangkat dari :
pada tanggal :
Ke :

Pejabat Pelaksana T

BEGJO UTOMO,
NIP. 19700512 19

II Tiba di : RS Mitra Siaga Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 Januari 2019 Ke :
Pada tanggal :
An. Kasi Kesga dan Gizi Prov Jateng An. Kasi Kesga dan G

A. Yazid, SKM, M. Kes A. Yazid, SKM

NIP. 19590501 198603 1 018 NIP. 19590501 19

III Tiba di : Pusk. Kaladawa Berangkat dari :

Pada tanggal : 27 September 2016 Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kaladawa Kepala Puskesma

Saparudin, SKM, MM Saparudin, S

NIP. 19650127 198803 1 008 NIP. 19650127 19

IV Tiba di : Pusk. Kaladawa Berangkat dari :

Pada tanggal : 27 September 2016 Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kaladawa Kepala Puskesma

Saparudin, SKM, MM Saparudin, S

NIP. 19650127 198803 1 008 NIP. 19650127 19

V Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan ba
 di tas benar dilakukanatas perintahnya
kepentingan jabatan dalam waktu yang

Pejabat Pembua

Edi Thofiq, SKM

NIP.19760618 200

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keu
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 No. 094 / 01 / / 2019
Puskesmas Bangun Galih
Puskesmas Bangun Galih
RS Mitra Siaga

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes

NIP. 19700512 198811 2 007

RS Mitra Siaga
Puskesmas Bangun Galih
17 Januari 2019
An. Kasi Kesga dan Gizi Prov Jateng

A. Yazid, SKM, M. Kes

NIP. 19590501 198603 1 018

Pusk. Kaladawa
0
27 September 2016
Kepala Puskesmas Kaladawa

Saparudin, SKM, MM
NIP. 19650127 198803 1 008

Pusk. Kaladawa
0
27 September 2016
Kepala Puskesmas Kaladawa

Saparudin, SKM, MM
NIP. 19650127 198803 1 008

Puskesmas Bangun Galih

17 Januari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
 di tas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-msts untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Thofiq, SKM, M. Kes

NIP.19760618 2003012 1 005

Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
 Kepada Yth. : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL
Dari : Seksi Kesga dan Gizi
Tanggal : Puskesmas Bangun Galih
Perihal : Merujuk Pasien a.n Desi.C ke RS Mitra Siaga

Disposisi : LAPO RAN

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Bangun Galih
Nomor : Tanggal : Puskesmas Bangun Gali bersama ini kami laporkan
hasil perjalanan dinas Petugas dari Puskesmas ke dalam rangka rujukan pasien Jampersal
Sebagai berikut :

1 Identitas pasien
Nama :
TTL :
Alamat :
Diagnosa :

2 Hasil Rujukan
Hasil Pemeriksaan :

Tindakan :

Ruang Perawatan :

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Yang melaporkan,
1.

2.

Mengetahui
Rumah Sakit Rujukan

( ................................)
mi laporkan