PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jl.Lintas Solok Alahan Panjang

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 096/ /Pusk.Sirukam-2017

Dasar : 1 Peraturan Bupati No 57 tahun 2016 tentang APBD Kab Solok Tahun Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati No 28 tahun 2016 tentang Standart Biaya dilingkungan Pemerintah Kabupaten Solok
Tahun Anggaran 2017
3

MEMERINTAHKAN :

No. Nama NIP. Pangkat Golongan Jabatan

Kepada :
1 Rosil Adrisia 19901029 201503 2 001 Pengatur II c Bidan

2 Chintami Etmaria 19860126 201704 2 008 Pengatur II c Bidan

3 Yeni Sarmawiati 19720323 199302 2 001 Penata Tk. I III d Bidan

Untuk : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

Pada tanggal : 06-07 Oktober 2017
Ke : Jorong Lubuk Pulai
Ditetapkan di : Sirukam
Pada Tanggal : ###

Kepala Puskesmas Sirukam

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19730519 199712 1 001
 K U I TAN S I

No pada SPJ
No Rek 16.19.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sirukam Kabupaten Solok TA 2017

Uang Sejumlah : Rp 520,000 Lima ratus dua puluh ribu rupiah

Sebab Dari : Biaya Perjalanan Dinas :

Nama Jumlah Komponen Jumlah yang

Pangkat Golongan Jabatan Tanda tangan
NIP. Hari penerimaan diterima

Rosil Adrisia Pengatur II c Bidan 2 Rp 80,000 Rp 160,000

19901029 201503 2 001
Chintami Etmaria Pengatur II c Bidan 2 Rp 80,000 Rp 160,000
19860126 201704 2 008
Yeni Sarmawiati Penata Tk. I III d Bidan 2 Rp 100,000 Rp 200,000
19720323 199302 2 001
JUMLAH Rp 520,000

Ke : Jorong Lubuk Pulai

Pada tanggal : 06-07 Oktober 2017
Dalam rangka : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil
Sesuai dengan SPT dan SPPD terlampir

Lunas tanggal
Setuju Dibayar Lunas Bayar Telah diperiksa oleh
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK Dinas Kesehatan

Winova SKM Isra Fauzia Linda Wahyuni

NIP. 19660307 198703 1 004 NIP. 19810521 201001 2 017 NIP. 19640703 198412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan Lintas Solok Alahan Panjang KM 25
Lembar ke :

Kode NO. :

Nomor : 090/ /Pusk.Sirukam-2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sirukam

2 Nama dan NIP.Pegawai yang Nama Rosil Adrisia

diperintahkan melakukan Perjalanan Dinas NIP. 19901029 201503 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur II c

b. Jabatan Bidan

c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum `

6 a. Tempat berangkat Sirukam

b. Tempat tujuan Jorong Lubuk Pulai

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat 06 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali 07 Oktober 2017

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi Puskesmas Sirukam

b. Kode Rekening 16.19.5.2.2.15.01

9 Keterangan Sesuai dengan surat perintah tugas

Nomor : 096/ /Pusk.Sirukam-2017

Tanggal ###

Sirukam, 06 Oktober 2017

Kepala Puskesmas

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19660307198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan Lintas Solok Alahan Panjang KM 25
Lembar ke :

Kode NO. :

Nomor : 090/ /Pusk.Sirukam-2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sirukam

2 Nama dan NIP.Pegawai yang Nama Chintami Etmaria

diperintahkan melakukan Perjalanan Dinas NRPTT. 19860126 201704 2 008

3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur II c

b. Jabatan Bidan

c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum `

6 a. Tempat berangkat Sirukam

b. Tempat tujuan Jorong Lubuk Pulai

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat 06 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali 07 Oktober 2017

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi Puskesmas Sirukam

b. Kode Rekening 16.19.5.2.2.15.01

9 Keterangan Sesuai dengan surat perintah tugas

Nomor : 096/ /Pusk.Sirukam-2017

Tanggal 06 Oktober 2017

Sirukam, 06 Oktober 2017

Kepala Puskesmas

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19660307198703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
Jalan Lintas Solok Alahan Panjang KM 25
Lembar ke :

Kode NO. :

Nomor : 090/ /Pusk.Sirukam-2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sirukam

2 Nama dan NIP.Pegawai yang Nama Yeni Sarmawiati

diperintahkan melakukan Perjalanan Dinas NIP. 19720323 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I III d

b. Jabatan Bidan

c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum `

6 a. Tempat berangkat Sirukam

b. Tempat tujuan Jorong Lubuk Pulai

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat 06 Oktober 2017

c. Tanggal harus kembali 07 Oktober 2017

8 Pembebanan Anggaran

a. Instansi Puskesmas Sirukam

b. Kode Rekening 16.19.5.2.2.15.01

9 Keterangan Sesuai dengan surat perintah tugas

Nomor : 096/ /Pusk.Sirukam-2017

Tanggal 06 Oktober 2017

Sirukam, 06 Oktober 2017

Kepala Puskesmas

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19660307198703 1 004
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

Waktu : Tanggal 06-07 Oktober 2017

Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor 096/ /Pusk.Sirukam-2017

Tanggal 06 Oktober 2017

Yang Melaksanakan : Nama NIP.

Perjalanan Dinas 1. Rosil Adrisia 19901029 201503 2 001
2 Chintami Etmaria 19860126 201704 2 008
3 Yeni Sarmawiati 19720323 199302 2 001

Tujuan : Jorong Lubuk Pulai

Yang Ditemui :

Hasil :

Sirukam, 06 Oktober 2017

Yang Melapor

1 Rosil Adrisia ( ....................................................)

19901029 201503 2 001

2 Chintami Etmaria ( ....................................................)

19860126 201704 2 008

3 Yeni Sarmawiati ( ....................................................)

19720323 199302 2 001
 SPPD No. : 090/ /Pusk.Sirukam-2017
Berangkat dari : Puskesmas Sirukam
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Oktober 2017
Ke : Jorong Lubuk Pulai

Kepala Puskesmas

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19730519 199712 1 001
Tiba di : Jorong Lubuk Pulai Berangkat dari : Jorong Lubuk Pulai
Pada Tanggal : 06 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Sirukam
Pada tanggal : 07 Oktober 2017

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

an. WALI NAGARI SIRUKAM an. WALI NAGARI SIRUKAM
Kasi Kesra Kasi Kesra

SYUPRIADI SKM SYUPRIADI SKM

NIP. 1972412 200901 1 004 NIP. 1972412 200901 1 004

Tiba Kembali : Puskesmas Sirukam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
Pada Tanggal : 07 Oktober 2017 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas

Yusrizal, AMd.Kep
NIP. 19730519 199712 1 001

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 KAPUS

1 Winova 1
19660307 198703 1 004
Penata Tk. I III d
Kepala Puskesmas

BIDAN 2

1 Yeni Sarmawiati
19720323 199302 2 001
Penata Tk. I III d
Bidan
3

2 Idrawati
19790919 200701 2 003
Pengatur Tk. I II d
Bidan
4

3 Erni Novita
19741123 200604 2 008
Pengatur II c
Bidan
5

4 Rosil Adrisia
19901029 201503 2 001
Pengatur II c
Bidan
6

5 Maria Eva
19660204 201406 2 003
Pengatur II c
Bidan

CPNS

1 Fitriani Elsera
19851010 201704 2 016
 Pengatur II c
Bidan

2 Adina Minggo
19851020 201704 2 016
Pengatur II c
Bidan

3 Chintami Etmaria
19860126 201704 2 008
Pengatur II c
Bidan

4 Ernis
19860816 201704 2 007
Pengatur II c
Bidan

5 Pretty .R A
19890609 201704 2 008
Pengatur II c
Bidan

6 Iftatur Rahmi
19880122 201704 2 005
Pengatur II c
Bidan
 PERAWAT GIZI

Jamilus 1 Suci Fadila

19640708 198703 1 005 198601004 201001 2 024
Pembina IV a Pengatur Tk. I
Perawat Pelaksana Gizi

Sulfarianiza FARMASI
19740811 200012 2 001
Penata Muda Tk. I III b 1 Wahyu Hidayat
Perawat 19840720 200902 1 001
Pengatur Tk. I
Pelaksana Kefarmasian
Fitri Yeni Emardi
19760126 200312 2 004 III c
Penata AA
Perawat
1 Isra Fauzia
19810521 201001 2 017
Nurdel Afni Pengatur Muda Tk. I
19670404 198812 2 001 Asisten Apoteker
Penata Muda III a
Perawat
TU

Rina Novriana 1 Farid Wajidi

19871117 201503 2 004 19640428 198803 1 016
Penata Muda III a Penata Muda Tk. I
Perawat Ka. TU

Wil Fahmi PENJAGA

19820421 200902 1 002
Pengatur Tk. I II d 1 Firmansyah
Perawat 19701012 200701 1 006
Pengatur Muda
Penjaga
II d

II d

II b

III b

II a
 SPPD No. : 090/ /Pusk.Sirukam-2017
Berangkat dari : Puskesmas Sirukam
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 04 April 2018
Ke : Dinkes Kab.Solok

Kepala Puskesmas

Winova,SKM
NIP.1966030719871004

Tiba di : Dinkes Kab.Solok Berangkat dari : Dinkes Kab.Solok

Pada Tanggal : 04 April 2018 Ke : Puskesmas Sirukam
Pada tanggal : Dinkes Kab.Solok

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

an. WALI NAGARI SIRUKAM an. WALI NAGARI SIRUKAM
Kasi Kesra Kasi Kesra

JON AFRIKO.SKM JON AFRIKO.SKM

NIP. 19820319 200312 1 004 NIP. 19820319 200312 1 004

Tiba Kembali : Puskesmas Sirukam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
Pada Tanggal : 04 April 2018 tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas

Winova,SKM
NIP.1966030719871004

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya