PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Sri Widodo
NIP : 19630415 198903 1 013
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Personal Komputer Lenovo 1 11.455.500 Baik JKN 2018
2 Printer Mono Brother 1 2.755.500 Baik JKN 2018
Laser

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Sri Widodo

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19630415 198903 1 013

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : drg. Eni Ambarwati
NIP : 19760904 201001 2 009
Jabatan : Dokter Gigi

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Printer Epson L360 1 3.094.280 Baik JKN 2018
2 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018
3 UKGS Kit 1 1.950.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg drg. Eni Ambarwati

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19760904 201001 2 009

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Eni Rusdiyati, SKP, Ners
NIP : 19670510 198703 2 005
Jabatan : Perawat
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA (Rp) KONDISI SUMBER

DANA
1 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018
2 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018
3 Speculum Hidung Marwa 3 600.000 (@200.000) Baik JKN 2018
4 Bed Periksa Polymedical 1 4.704.345 Baik JKN 2018
5 Meja ½ Biro 3 7.350.000 (@2.450.000) Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Eni Rusdiyati,SKP, Ners

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19670510 198703 2 005

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Hayinarsih, S.SiT
NIP : 19690430 199103 2 009
Jabatan : Bidan Koordinasi

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 IVA Kit 1 6.300.000 Baik JKN 2018
2 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018

Baramg tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Hayinarsih, S.SiT

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19690430 199103 2 009

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Heni Purwaningrum, Amd
NIP : 19840318 200604 2 006
Jabatan : Petugas Laboratorium

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Micro Pipet 1 416.480 Baik JKN 2018
2 Lemari Es Panasonic 1 2.500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Heni Purwaningrum, Amd

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19840318 200604 2 006

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Heri Prasetya
NIP : -
Jabatan : Tenaga Kontrak

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Sound System 1 Paket 29.300.000 Baik JKN 2018
2 DVD Player LG 1 950.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Heri Prasetya

NIP. 19820402 200604 2 027

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Erna Dewi Murni, P, Amd
NIP : 19870429 200902 2 004
Jabatan : Asisten Apoteker

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Blender Obat SCI 1 1.800.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Erna Dewi Murni P, Amd

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19870429 200902 2 004

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang

( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )

2. Nama : Triyatno, SKM
NIP : 19670912 199103 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Cawas II

( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Brankas Daichiban 1 7.500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Triyatno, SKM

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19670912 199103 1 007

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Sumarno, SKM
NIP : 19710109 199403 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab UKM
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA MERK JUMLAH HARGA (Rp) KONDISI SUMBER
BARANG DANA
1 Kompor Gas Miyako 1 475.000 Baik JKN 2018
2 Tensimeter Digital Omron 5 3.000.000 (@600.000) Baik JKN 2018
3 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018
4 Komputer PC Lenovo 1 11.815.507 Baik JKN 2018
5 PHN Kit 2 7.800.000 (@3.900.000) Baik JKN 2018
6 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Sumarno, SKM

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19710109 199403 1 004

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Elida Sintya Dewi, Am.Keb
NIP : 19850122 201704 2 008
Jabatan : Bidan Desa Japanan
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Elida Sintya Dewi, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19850122 201704 2 008

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Nurhawa Siti Barokah, Am.Keb
NIP : 19850605 201704 2 007
Jabatan : Bidan Desa Balak
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Kipas Angin Dinding Cosmos 1 415.000 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah Terpilah 3 1 1.625.000 Baik JKN 2018
3 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Nurhawa Siti Barokah, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19850605 201704 2 007

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Fitri Rustina, Am.Keb
NIP : 19760926 200701 2 010
Jabatan : Bidan Desa Pakisan
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018
4 Kipas Angin Dinding Cosmos 1 415.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Fitri Rustina, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19760926 200701 2 010

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Endah Artati , Am.Keb
NIP : 19850211 201704 2 007
Jabatan : Bidan Desa Bogor
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.911 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Bed Periksa Polymedical 1 4.704.345 Baik JKN 2018
4 Kipas Angin Dinding Cosmos 1 415.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Endah Artati , Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19850211 201704 2 007

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Endah Sugiyarti, Am.Keb
NIP : 19771107 200701 2 006
Jabatan : Bidan Desa Tlingsing
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Tempat Sampah Terpilah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
3
2 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Endah Sugiyarti, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19771107 200701 2 006

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Mahardika Melati L, Am.Keb
NIP : 19860824 201704 2 003
Jabatan : Bidan Desa Baran
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Tempat Sampah Terpilah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
3
2 Tensimeter Jarum ABN 1 500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Mahardika Melati L, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19860824 201704 2 003

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Surip Srini, Am.Keb
NIP : 19700216 199103 2 009
Jabatan : Bidan Desa Mlese
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
2 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018
3 Kipas Angin Cosmos 1 415.000 Baik JKN 2018
Dinding

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Surip Srini, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19700216 199103 2 009

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Mutiah Isnaini, Am.Keb
NIP : 19790101 200801 2 003
Jabatan : Bidan Desa Tirtomarto
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018
4 Kipas Angin Cosmos 1 415.000 Baik JKN 2018
Dinding

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Mutiah Isnaini

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19790101 200801 2 003

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Rini Setyaningsih, Am.Keb
NIP : 19670510 198703 2 005
Jabatan : Bidan Desa Pogung
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018
4 Bed Periksa Polymedical 1 4.704.345 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Rini Setyaningsih, Am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19670510 198703 2 005

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Marsini, S.SiT
NIP : 19700525 199103 2 010
Jabatan : Bidan Desa Gombang
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Laptop HP 1 10.977.989 Baik JKN 2018
2 Tempat Sampah 1 1.625.000 Baik JKN 2018
Terpilah 3
3 Tensimeter HG Riester 1 1.134.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Marsini, S.SiT

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19700525 199103 2 010

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Wagiyo
NIP : 19670810 199203 1 015
Jabatan : Staf
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Komputer PC Lenovo 1 11.815.508 Baik JKN 2018
2 Printer Epson L360 1 3.094.280 Baik JKN 2018
3 Kipas Angin 1 415.000 Baik JKN 2018
Dinding
4 Meja Biro 1 2.450.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Wagiyo

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19670810 199203 1 015

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Sri Utaminingsih
NIP : 19611010 198603 2 013
Jabatan : Staf Pendaftaran
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Lemari Es 1 Pintu Panasonic 1 2.500.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Sri Utaminingsih

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19611010 198603 2 013

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Markamto
NIP :-
Jabatan : Tenaga Kontrak ( Dapur )
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER

(Rp) DANA
1 Kompor Gas Miyako 1 475.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Markamto

NIP. 19820402 200604 2 027

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Bambang Purwono, SKM
NIP : 19640929 198603 1 014
Jabatan : Staf
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Lemari Es 1 Pintu Panasonic 1 2.500.000 Baik JKN 2018
2 Finger Print 1 6.580.650 Baik APBD

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Bambang Purwono, SKM

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19640929 198603 1 014

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Lia Yogi Purnawati, A.Md.Ft
NIP : 19920819 201903 2 008
Jabatan : Petugas Fisioterapi
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Meja ½ Biro 1 2.450.000 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Lia Yogi Purnawati, A.Md.Ft

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19920819 201903 2 008

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Wiyono, Am.Kep
NIP : 19620808 198511 1 002
Jabatan : Perawat
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Bed Periksa Pasien Polymedical 1 4.704.347 Baik JKN 2018
2 Bed Periksa Pasien Polymedical 1 4.704.345 Baik JKN 2018

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Wiyono

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19620808 198511 1 002

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Mutiah Isnaini, am.Keb
NIP : 19790101 200801 2 033
Jabatan : Petugas Imunisasi
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Vaccine Carier Dometic 1 9.193.599 Baik APBD
2 Coldchain Dometic 1 77.803.038 Baik APBD

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Mutiah Isnaini, am.Keb

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19790101 200801 2 033

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAWAS II
Jl. Raya Cawas-Karangdowo KM.4 Walikukun, Japanan, Cawas,Klaten 57463

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/07.1/III/19/14.31

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Sukismi, AmKg

NIP : 19820402 200604 2 027
Jabatan : Pengurus Barang
( ========== Disebut * PIHAK PERTAMA *=========== )
2. Nama : Bambang Purwono, SKM
NIP : 19640929 198603 1 014
Jabatan : Staf
( ========== Disebut * PIHAK KEDUA *============ )
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap, adapun barang tersebut antara lain sebagai berikut :
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KONDISI SUMBER
(Rp) DANA
1 Ambulance Matur Daihatsu 1 281.358.881 Baik JKN 2018
Dokter

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Nur Sukismi, AmKg Bambang Purwono, SKM

NIP. 19820402 200604 2 027 NIP. 19640929 198603 1 014

MENGETAHUI
Kuasa Pengguna anggaran Puskesmas Cawas II

Triyatno, SKM
NIP. 19670912 199103 1 007