Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP)


BULAN : ………….. TAHUN……….

Nama Fankes :……………………………..


Alamat :……………………………..

NO TANGGAL NAMA PESERTA NOMOR BPJS UMUR DIAGNOSA DIRUJUK KETERANGAN

YA TIDAK

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Anda mungkin juga menyukai