SPJ PMT Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI ASAM
Jl. K.H. Abdurrahman Wahid Teluk Sri Medan Desa Sungai Asam
No. HP/SMS/WA. 081256656265, E-mail : pusk.sungaiasam.kkr@gmail.com
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78491
S U R A T PERINTAH T U G A S
Nomor : 094 / / IX / Pusk-SA / 2022
Dasar : Peraturan Bupati Kabupaten Kuburaya Nomor : 99 Tahun 2021 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Eni Kartina Amd.Keb

NIP : 19770311 2008 01 2 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
2. Nama : Siti Rohani Amd.Gz
NIP : 19890130 2017 10 2 00 1
Pangkat / Golongan : Pengatur /II d
Jabatan : Nutrisionis
3. Nama : Masturoh Amd.Gz
NIP :-
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Nutrisonis
Untuk tugas : Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan ke Luar Gedung

Pembekalan dan Sosialisasi PMT berbasis Lokal Pada Bumil
KEK , selama 1 (satu) hari pada tanggal 27 September 2022
di Desa Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya Kabupaten
Kubu Raya
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di : Sungai Asam

Pada Tanggal : 23 September 2022
Kepala Puskesmas Sungai Asam
Kabupaten Kubu Raya
Supriyadi, Amd Kes ,SE

NIP. 19710627 199204 1 006
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022
1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Sungai Asam

2 Pegawai yang diperintahkan :
a. Nama a. Eni Kartina Amd.Keb
b. Nip b. 19770311 2008 01 2 015
4 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. Penata Muda / III a
Tahun 1997 b. Bidan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembekalan dan Sosialisasi PMT berbasis Lokal Pada Bumil
KEK
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Asam

b. Tempat Tujuan b. Desa Sungai Asam
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 27 September 2022
c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat baru c. 27 September 2022
8 Pengikut , Nama NIP Keterangan
9 Pembebanan Anggaran APBN/APBD

a. Instansi a.Puskesmas Sungai Asam
b. Mata Anggaran b.1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
1 Keterangan Lain-lain
0

Pada Tanggal : 27 September
Kabupaten Kubu Raya
SUPRIYADI, AMD KES ,SE

Penata TK. I
NIP. 19710627 199204 1 006
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor :

Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022

a. Nama a. Siti Rohani Amd.Gz
b. Nip b. 19890130 2017 10 2 00 1
4 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. Penata/III c

Tahun 1997 b. Gizi
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembekalan dan Sosialisasi PMT berbasis Lokal Pada Bumil KEK

b. Tanggal Berangkat b. 27 September
c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat baru c. 27 September

b. Mata Anggaran b.1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
0

Kabupaten Kubu Raya

Penata TK. I
NIP. 19710627 199204 1 006
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor :

Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022

a. Nama a. Masturoh
b. Nip b. -
4 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. -

Tahun 1997 b.-
4 Maksud Perjalanan Dinas Pembekalan dan Sosialisasi PMT berbasis Lokal Pada Bumil KEK

b. Tanggal Berangkat b. 27 September
c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat baru c. 27 September

b. Mata Anggaran b.1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
0

Kabupaten Kubu Raya

Penata TK. I
NIP. 19710627 199204 1 006
DINAS KESEHATAN
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78491
NOTA DINAS
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Asam Kabupaten Kubu Raya
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Asam Kab. Kubu Raya
Yang bersumber dari dana Kemenkes untuk pembayaran Perjalanan Dinas
Melalui Sub Kegiatan Operasional pelayanan Puskesmas Berupa Belanja
Perjalanan Dinas dalam Kota Pelayanan Kesehatan keluar gedung Pembekalan dan Sosial
PMT Berbasis Lokal Pada Bumil Di Desa Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya sesuai Surat Tugas Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022,
Tanggal, 27 September 2022, SPPD Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022
Sebesar Rp. 150.000,- ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Dibebankan
Pada Rekening 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 kepada Saudara/i
Eni Kartina Amd.Keb Selaku Penerima.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan
Sungai Asam,
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Sungai Asam

NIP. 19710627 199204 1 006
DINAS KESEHATAN
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78491
NOTA DINAS
Kabupaten Kubu Raya sesuai Surat Tugas Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022
Tanggal, 27 September 2022, SPPD Nomor : 094 / / Pusk-SA / 2022
Sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Dibebankan
Siti Rohani Amd.Gz Selaku Penerima.
Sungai Asam,

NIP. 19710627 199204 1 006
DINAS KESEHATAN
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78491
NOTA DINAS
Kabupaten Kubu Raya sesuai Surat Tugas Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022,
Tanggal, 27 September 2022, SPPD Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022
Sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Dibebankan
Masturoh Amd.Gz Selaku Penerima.
Sungai Asam,

NIP. 19710627 199204 1 006
KWITANSI
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Pusk. Sungai Asam Kab.Kubu Raya
Uang Sebanyak : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UntukPembayaran : Belanja Perjalanan Dinas yang bersumber dari dana Kemenkes melalui sub
Kegiatan operasional pelayanan Puskesmas berupa belanja Perjalanan dinas dalam
Kota An.Eni Kartina Amd.Gz NIP. 19770311 2008 01 2015
Untuk pelayanan kesehatan keluar gedung Pembekalan dan Sosialisasi PMT
Berbasis Lokal Pada Bumil Di Desa Sungai Asam
Sesuai dengan nomor SPPD :Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022
Pada Tanggal 27 September 2022
Dengan Perincian terlampir
Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Nomor :
BUKU KAS Tanggal :
Kode Rekening :
Supriyadi, Amd Kes ,SE 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
NIP. 19710627 199204 1 006
Sungai Asam,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Febriana Candra , A.Md.Kep Eni Kartina Amd.Keb .

NIP.19850207 201710 2 001 NIP. 19770311 2008 01 2015
Terbilang Rp 150.000,-
KWITANSI
Uang Sebanyak : Seratus lima Puluh Ribu Rupiah
Kota An. Siti Rohani Amd.Gz . NIP. 19890130 2017 10 2001
Berbasis Lokal Pada Bumil Di Desa Sungai Asam
Sesuai dengan Nomor SPPD :Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022

Nomor :
BUKU KAS Tanggal :
Kode Rekening :
NIP. 19710627 199204 1 006
Sungai Asam,
Febriana Candra , A.Md.Kep Siti Rohani Amd.Gz .

NIP.19850207 201710 2 001 NIP. 19890130 201710 2001
KWITANSI
Uang Sebanyak : Seratus Lima Ribu Rupiah
Kota An. Masturoh . NIP. -
Berbasis Lokal Pada Bumil
Di Desa Sungai Asam
Sesuai dengan Nomor SPPD :Nomor : 094 / / / Pusk-SA / 2022

Nomor :
BUKU KAS Tanggal :
Kode Rekening :
NIP. 19710627 199204 1 006
Sungai Asam,
Febriana Candra , A.Md.Kep Masturoh Amd.Gz .

NIP.19850207 201710 2 001 NIP.-
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
LAMPIRAN SPPD NOMOR : 094 / / / Pusk-SA / 2022
TANGGAL : 27 September 2022
Perincian Biaya
No Jumlah Keterangan
Uraian Jlh Standar/Hari
1 Uang Harian
a. Penginapan
b. Uang Saku/hari 1 - -
c. Uang Makan/hari 1 - -
d. Transport Lokal/Lumpsum 1 - -
Uang Transportasi 1 Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
Total Rp. 150.000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Telah dibayar dan diterima sejumlah :

RP. 150.000,-
Febriana Candra , A.Md.Kep Eni Kartina Amd.Keb .

NIP.19850207 201710 2 001 NIP. 19770311 2008 01 2015
Mengetahui ,

NIP. 19710627 199203 1 006
Perincian Biaya
1 Uang Harian
e. Penginapan
f. Uang Saku/hari 1 - -
g. Uang Makan/hari 1 - -
h. Transport Lokal/Lumpsum 1 - -
Total Rp. 150.000,-


RP. 150.000,-
Febriana Candra , A.Md.Kep Siti Rohani Amd.Gz

NIP.19850207 201710 2 001 NIP. 19890130 2017 10 2001
Mengetahui ,

NIP. 19710627 199203 1 006
Perincian Biaya
1 Uang Harian
i. Penginapan
j. Uang Saku/hari 1 - -
k. Uang Makan/hari 1 - -
l. Transport Lokal/Lumpsum 1 - -
Total Rp. 150.000,-


RP. 150.000,-
Febriana Candra , A.Md.Kep Masturoh

NIP.19850207 201710 2 001 NIP. -
Mengetahui ,

NIP. 19710627 199203 1 006
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eni Kartina Amd.Keb .
NIP : 19770311 200801 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094 / / / Pusk. SA / 2022
tanggal 27 September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesengguhnya bahwa :
1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport Pulang Pergi (PP) dari Puskesmas SungaiAsam Rp. 150.000,-
Ke Desa Sungai Asam
Jumlah Rp. 150.000,-
2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Kas Daerah.
Demikian daftar ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Sungai Asam, 27 September 2022

Kepala Puskesmas Sungai Asam Pelaksana SPPD
Supriyadi, Amd Kes ,SE Eni Kartina Amd.Keb .

NIP. 19710627 199204 1 006 NIP. 19770311 200801 2 015

Nama : Siti Rohani Amd.Gz
NIP : 19890130 201710 2001
Jabatan : Nutrisionis
No Uraian Jumlah
Ke Desa Sungai Asam
mestinya.

Supriyadi, Amd Kes ,SE Siti Rohani Amd.Gz .

NIP. 19710627 199204 1 006 NIP. 19890130 201710 2001

Nama : Masturoh Amd.Gz
NIP :-
Jabatan :-
No Uraian Jumlah
Ke Desa Sungai Asam
mestinya.

Supriyadi, Amd Kes ,SE Masturoh Amd.Gz

NIP. 19710627 199204 1 006 NIP. -
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Sungai Asam ,27 September 2022
Hal : Laporan Perjalanan Dinas dalam daerah Kepada

Yth .Kepala Puskesmas Sungai Asam
Di Tempat
Melaporkan
1. Melakukan Pemberitahuan kepada Kader Dan PKK Serta Bides
tentang akan ada Pembekalan dan Orientasi PMT Lokal Bumil Kek
2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
3. Pembukaan Oleh Kepala Puskesmas
4. Pembacaan Do’a
5. Memberikan Edukasi tentang Manfaat Pmt Lokal Bumil Kek
6. Demo masak Pmt Lokal Bumil kek
7. Melakukan koordinasi lintas program dan melakukan pencatatan serta
pelaporan.
Yang Melaksankan
1.Eni Kartina Amd.Keb . ………………………
NIP. 19770311 200801 2 015
2.Siti Rohani Amd.Gz …………………
NIP. 19890130 201710 2 001
3.Masturoh …………………………………..
NIP . -
PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBEKALAN DAN SOSIALISASI PMT BERBASIS
LOKAL BUMIL KEK
DESA SUNGAI ASAM KECAMATAN SUNGAI RAYA KAB.KUBU RAYA
TANGGAL 27 September 2022

SPJ PMT Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ PMT Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Kepada : 1. Nama : Eni Kartina Amd.Keb

Untuk tugas : Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan ke Luar Gedung

Dikeluarkan di : Sungai Asam

Supriyadi, Amd Kes ,SE

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Sungai Asam

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Asam

9 Pembebanan Anggaran APBN/APBD

Dikeluarkan di : Sungai Asam

SUPRIYADI, AMD KES ,SE

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Sungai Asam

4 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. Penata/III c

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Asam

9 Pembebanan Anggaran APBN/APBD

Dikeluarkan di : Sungai Asam

SUPRIYADI, AMD KES ,SE

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Sungai Asam

4 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. -

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Asam

9 Pembebanan Anggaran APBN/APBD

Dikeluarkan di : Sungai Asam

SUPRIYADI, AMD KES ,SE

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Dengan Perincian terlampir

Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Febriana Candra , A.Md.Kep Eni Kartina Amd.Keb .

Dengan Perincian terlampir

Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Febriana Candra , A.Md.Kep Siti Rohani Amd.Gz .

Dengan Perincian terlampir

Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Febriana Candra , A.Md.Kep Masturoh Amd.Gz .

Total Rp. 150.000,-

Telah dibayar dan diterima sejumlah :

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Febriana Candra , A.Md.Kep Eni Kartina Amd.Keb .

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Total Rp. 150.000,-

Telah dibayar dan diterima sejumlah :

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Febriana Candra , A.Md.Kep Siti Rohani Amd.Gz

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Total Rp. 150.000,-

Telah dibayar dan diterima sejumlah :

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Febriana Candra , A.Md.Kep Masturoh

Supriyadi, Amd Kes ,SE

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui/Menyetujui Sungai Asam, 27 September 2022

Supriyadi, Amd Kes ,SE Eni Kartina Amd.Keb .

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui/Menyetujui Sungai Asam, 27 September 2022

Supriyadi, Amd Kes ,SE Siti Rohani Amd.Gz .