PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI ASAM
KECAMATAN SUNGAI RAYA
Jl. KH.Abdurrahman Wahid Teluk Sri Medan Desa Sungai Asam

Kode Pos 78391

SURAT – TUGAS
Nomor : 094 / / VII / Pusk-SA / 2020

Dasar : Peraturan Bupati Nomor: 112 Tahun 2019 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2020

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Sofia Ningsih Amd.Far

NIP : 19810724 200604 2 013
Pangkat / Golongan : Penata III c
Jabatan : Asisten Apoteker

Untuk tugas : Pengambilan Logistik Logistis Obat Obat /Farmasi ,PMT

Di Instalasi Farmasi Kabupaten Kubu Raya.
Selama 1 (Satu) Hari Tanggal 12 Juli 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Sungai Asam

Pada Tanggal : 12 Juli 2020
Kepala Puskesmas Sungai Asam
Kabupaten Kubu Raya

Supriyadi, SE
NIP. 19710627 199203 1 006
 Lembar ke :
Kode ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / VII / Pusk-SA / 2020

1 Pejabat Berwenang yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Sungai Asam

2 Pegawai yang diperintahkan :
a. Nama a. Sofia Ningsih Amd.Far
b. Nip b. 19810724 200604 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 Tahun a. Penata III C
1997 b. Asisten Apoteker
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Logistik Logistis Obat Obat /
Farmasi ,PMT
Di
Instalasi Farmasi Kabupaten Kubu Raya
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sungai Asam

b. Tempat Tujuan b. Instalasi Farmasi Kubu Raya
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 12 Juli 2020
c. Tanggal Harus Kembali/tiba ditempat baru c. 12 Juli 2020
8 Pengikut , Nama NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Puskesmas Sungai Asam
b. Mata Anggaran b.102.10201.16.052.5.2.2.15.01
1 Keterangan Lain-lain
0

Dikeluarkan di : Sungai Asam

Pada Tanggal : 12 Juli 2020
Kepala Puskesmas Sungai Asam
Kabupaten Kubu Raya

SUPRIYADI, SE
Penata TK. I
NIP. 19710627 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI ASAM
Jl. K.H. Abdurrahman Wahid Teluk Sri Medan Desa Sungai Asam
No. HP/SMS/WA. 081256656265, E-mail : pusk.sungaiasam.kkr@gmail.com
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

NOTA DINAS

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya Kabupaten
Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Asam

Isi :
Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Asam Kab. Kubu Raya
Yang berumber dari dana BOK Dalam Rangka Upaya Peningkatan Kesehatan
Masyarakat. untuk pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Pengambilan Logistis Obat Obat /Farmasi ,PMT
Puskesmas Tahun 2020 di Instalasi Farmasi Kabupaten Kubu Raya.
Sesuai dengan SPPD No : 094 / /Pusk-SA/ VI /2020, Tanggal 12 Juli 2020,
Sebesar Rp 225.000,- (Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Dibebankan Pada Kode Rekening : 102.10201.16.052.5.2.2.15.01
Kepada Saudara/i Sofia Ningsih Amd.Far

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Asam,
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Sungai Asam

Supriyadi.SE
NIP. 19710627 199203 1 006
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Asam Kecamatan
Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Banyaknya Uang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah bersumber dari dana KapitasiKegiatan
JKN An. Sofia Ningsih Amd.Far Nip . 19810724 200604 2 013 Dalam Rangka
Kegiatan Pengambilan Logistis Obat Obat /Farmasi ,PMT Tahun 2020
di Instalasi Farmasi Kabupaten Kubu Raya.
Sesuai dengan SPPD No : 094 / /Pusk-SA/ VII /2020,
Tanggal 12 Juli 2020

Mengetahui/Menyetujui

Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Puskesmas Sungai Asam Nomor :
BUKU KAS Tanggal :
Kode Rekening : 102.10201.16.052.5.2.2.15.01

Supriyadi.SE
NIP. 19710627 199203 1 006 Sungai Asam,

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Febriana Candra N, A.Md.Kep. Sofia Ningsih Amd.Far

NIP. 19850207 201710 2001 NIP. 19810724 200604 2 013

Terbilang Rp 225.000,-
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Sungai Asam, 12 Juli 2020

Hal : Laporan Perjalanan Dinas Ke Daerah

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Sungai Asam
Di Tempat

Melaporkan :

1. Melaksanakan perjalanan dinas ke kabupaten menuju Instalasi Farmasi

Kubu Raya
2. Menuju ke Instalasi Farmasi untuk mengambil logistic sesuai dengan
LPLPO dan melakukan serah terima barang
3. Membawa logistic ke Puskesmas Sungai Asam serta melakukan
pencatatan dan pelaporan..

Yang membuat Laporan

1. Sofia Ningsih Amd.Far ………………….
NIP. 19810724 200604 2 013
DOKUMENTASI PERJALANAN DINAS KE KABUPATEN DALAM RANGKA
PENGAMBILAN LOGISTIK OBAT OBATAN/FARMASI,PMT
TANGGAL 12 Juli 2020