PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. : Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP :
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan :

b. Jabatan : Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Lubuak Rasam

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Surian , 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin

DASMAN, SKM
NIP. 19351227 198603 1 006
 LEMBAR PENGISIAN
NO DATA RINCIAN
1. Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Bidan Pelaksana
Alamat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

3. Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

Ke : Jorong Lubuak Rasam

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

a. Dari Tanggal : 12 November 2020
b. Sampai Tanggal : 12 November 2020

5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Ditetapkan Di : Surian
Tanggal : 12 November 2020

7. Uang Sejumlah
a. Dalam Angka : 80,000
b. Dalam Huruf : ( Delapan puluh ribu rupiah )

Tanggal Terima Kwitansi : 12 November 2020

8. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

9. Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. DILA APRIANI,Amd.Keb / NIP. 19860403
200902 2 001 Dalam rangka Pertemuan MONEV Program PTM di Dinkes Kab. Solok
pada tanggal 4 November 2015, dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

10. Pasal Anggaran

a. No. Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

11. Pejabat Yang Dikunjungi

a. Nama : MUHAMMAD ALI
b. NIP : 19760727 200906 1 001
c. Jabatan : A/n Wali Nagari Surian
Sekretaris Nagari

12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020

14. Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

15.
Hasil Laporan Perjalanan Dinas
Posyandu

Kegiatan Hasil
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bumil Yang Diperiksa
Bayi Yang Di Imunisasi
Kader Yang Hadir

16.
Data Bendahara Pengeluaran
Pembantu

a. Nama : YUNI RIA LISA, Amd. Keb

b. NIP : 19730620 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERINTAH TUGAS

096 / / Pusk Surian - 2020

Dasar 1. Peraturan Bupati No. 57 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

2. Peraturan Bupati No. 49 Tahun 2020, tanggal 25 November 2019 tentang Standar Biaya di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

NIP : 0
Pangkat Golongan : 0
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

Tanggal : 12 November 2020

Tujuan : Jorong Lubuak Rasam

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dikerjakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Surian
Pada Tanggal : 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

ZULHAIMI, SKM
Pangkat Penata Tk. I / NIP. 19651217 198703 1 006
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 12 November 2020
Ke : Jorong Lubuak Rasam

Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
II. Tiba Di : Jorong Lubuak Rasam Berangkat Dari : Jorong Lubuak Rasam

Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A/n Wali Nagari Surian A/n Wali Nagari Surian
Sekretaris Nagari Sekretaris Nagari

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001

III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec. Pantai Cermin tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
No. Nomor Pada SPJ :
Nomor Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin Kabupaten Solok

Uang Sejumlah : Rp 80,000 ( Delapan puluh ribu rupiah )

Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. DILA APRIANI,Amd.Keb / NIP. 19860403 200902 2 001 Dalam
rangka Pertemuan MONEV Program PTM di Dinkes Kab. Solok pada tanggal 4 November 2015,
dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

Diterima Tanggal : Setuju Bayar Surian , 12 November 2020

Dibayar Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dibukukan Tanggal :
No. Folio Buku Kas :

ZULHAIMI, SKM Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.M

Barang yang sudah dibeli telah diterima dalam
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai NIP. 19651217 198703 1 006 Alamat : Puskesmas Surian Kec.
Pantai Cermin

No. ………………….. Tanggal. …………………………… Lunas Dibayar Telah Diperiksa Oleh

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK - SKPD Dinas Kesehatan
Oleh : …………………………………………………….....…..

YUNI RIA LISA, Amd. Keb LINDA WAHYUNI

NIP. 19730620 199301 2 001 NIP. 19640703 198412 2 001
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Lubuak Rasam

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

Perjalanan Dinas NIP : 0

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

NIP. 0
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Lubuak Rasam

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

Perjalanan Dinas NIP :

Nama : TITI SUHARNI, AMG

NIP : 19850505 200902 2 001

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Lubuak Rasam

NO KEGIATAN HASIL
1 Bayi Ditimbang
2 Balita Ditimbang
3 Bumil Yang Diperiksa
4 Bayi Yang Di Imunisasi
5 Kader Yang Hadir 5

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 12 November 2020

Pelapor

DELVIA SISKA IKHWAN, A.Md.Keb

TITI SUHARNI, AMG

NIP. 19850505 200902 2 001