WALI NAGARI NAGARI LOLO

KEPUTUSAN WALI NAGARI LOLO

NOMOR: 0100/800-II/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM NAGARI SIAGA AKTIF

NAGARI NAGARI LOLO KECAMATAN PANTAI CERMIN

WALI NAGARI NAGARI LOLO

Menimbang : a. bahwa untuk terwujudnya masyarakat sehat sejahtera yang

mandiri dan berkeadilan perlu upaya mewujudkan nagari yang
peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara
mandiri;

b. bahwa untuk terwujudnya masyarakat sebagaimana dimaksud

dalam huruf a perlu dilaksanakan program Pengembangan
Nagari Siaga Aktif tingkat nagari yang mengutamakan
kerjasama, dukungan dan peran serta dalam wadah forum
perwakilan masyarakat yang peduli terhadap program-program
kesehatan dalam hal ini Forum Nagari Siaga Aktif;

c. bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Wali Nagari
NAGARI LOLO;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten dalam lingkungan Propinsi
Sumatera Barat (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 25)

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4844);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Bencana
(Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4723);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 tahun 2006 tentang

Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010

tahun 2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;

11. Keputusan Menteri dalam Negeri Nomor 140.05/292 Tahun

2011 tentang Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan
Sekretariat Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Tingkat Pusat;

12. Peraturan Daerah Kabupaten Solok Nomor 4 Tahun 2007

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Solok Tahun 2007 Nomor 2 seri
E);
 Memperhatikan : Hasil musyawarah masyarakat nagari , peembentukan forum
nagari siaga nagari NAGARI LOLO pada hari rabu tanggal 09
Februari 2022 bertempat di Kantor Wali Nagari LOLO

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Kepengurusan Forum Nagari Siaga Aktif Nagari

NAGARI LOLO Kecamatan Pantai Cermin dengan susunan
keanggotaan sebagaimana disebutkan dalam Lampiran Keputusan
ini.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Forum Nagari Siaga

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah mengacu
kepada Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 140/1508/SJ
Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok
Kerja Operasional dan Forum Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Tingkat Daerah dan bersifat fleksibel serta sesuai kebutuhan daerah.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasya forum sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU bertanggungjawab kepada Wali Nagari NAGARI
LOLO.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul dengan ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah serta
sumber-sumber lain yang sah.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di NAGARI LOLO

pada tanggal 09 Februari 2022

Wali Nagari NAGARI LOLO

ALDIMES ROSYA
Salinan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Camat Pantai Cermin di Saruaso;

2. Kepala UPT Puskesmas Tanjunhg Emas;
3. BPRN Nagari NAGARI LOLO

Petikan : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALI NAGARI NAGARI LOLO
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN PENGURUS FORUM NAGARI SIAGA AKTIF

NAGARI NAGARI LOLO KECAMATAN PANTAI CERMIN

NO JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1 Camat Pantai Cermin Pembina

2 Kepala Puskesmas LOLO Pantai Cermin Pembina

3 Wali Nagari NAGARI LOLO Ketua

4 Wakil Ketua

5
Sekretaris
6
Bendahara

Bidang Pemberdayaan dan Gotong Royong

1.
EKO MARJALIS, SKM Koordinator

2.
Anggota

3.
Anggota

4
Anggota

Bidang Pengamatan / Surveilans

1.
FEDRIAN SEPTRA, AMKL Koordinator
 2.
Anggota

3.
Anggota

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar

1. Dr. Rezky Fajriani Anugra Koordinator

2
Anggota

3
Anggota

4
Anggota

Bidang Pembiayaan Kesehatan

1.
Ns. Ozzy Liska, S.Tr.Kep Koordinator

2.
Anggota

3.
Anggota

4.
Anggota

5.
Anggota

Bidang Lingkungan Sehat

1.
Koordinator
Achria Yuliani, SKM
2.
Anggota
3.
Anggota
4. Anggota
5.
Anggota

WALI NAGARI NAGARI LOLO

ALDIMES ROSYA