PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KECAMATAN BALIGE
KANTOR KELURAHAN BALIGE I

KEPUTUSAN KEPALA LURAH

NOMOR : /TAHUN 2020

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KELURAHAN BALIGE I KECAMATAN BALIGE
TAHUN 2020

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan koordinasi pembinaan, fasilitasi, advokasi,

pemantauan dan evaluasi yang berkaitan dengan percepatan pencapaian
target pelaksanaan dan sustainibilitas Kelurahan Siaga Aktif, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Kelurahan tentang Pembentukan Forum
Kelurahan Siaga Aktif di Kelurahan BALIGE I;

Mengingat : 1. Undang-Undang No.2 Tahun 1998 tentang pembentukan Kabupaten

Daerah TK. II Toba Samosir (Lembaran Negara R.I Tahun 1998
Nomor188, Tambahan lembaran RI NO : 3794);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan ( lembaran

Negara RI tahun 2009 No. 144 tambahan lembaran Negara RI : No.
5063);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5694);
 7. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Tekhnis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);

8. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang

Pedoman Tekhnis Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);

9. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang

Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2094);

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006

tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan DesaSiaga;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010

tentang Pedoman Umum Pengembangan Desadan Kelurahan Siaga
Aktif;

12. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 140/1508/SJ/2011 tentang

Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif;

13. Peraturan Daerah Kabupten Toba Samosir Nomor 3 Tahun 2017

tentang Badan Permusyawaratan Desa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan Forum Kelurahan Siaga Aktif di Kelurahan
BALIGE I Kecamatan Balige Tahun 2020 dengan struktur kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Forum Kelurahan Siaga Aktif sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU mempunyai tugas dan fungsi mewujudkan tercapainya Kelurahan
Siaga Aktif meliputi:
a. Meningkatkan pelaksanaan kebijakan pemerintah desa/kelurahan
dalam pembinaan desa/kelurahan siaga aktif;
b. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
program dan kegiatan desa/kelurahan siaga aktif;
c. Melakukan koordinasi dengan Instansi/Lembaga terkait dalam
rangka peningkatan kemitraan pengembangan desa/kelurahan siaga
aktif;
d. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan sumber-
sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan
desa/kelurahan siaga aktif;
e. Menggerakkan partisipasi, gotong royong, dan swadaya masyarakat
dalam pengembangan desa/kelurahan siaga aktif;
 f. Meningkatkan koordinasi pelaksanaan program dan kegiatan yang
berkaitan dengan pengembangan desa/kelurahan siaga aktif;
g. Meningkatkan kualitas pelayanan desa/kelurahan siaga aktif kepada
masyarakat;
h. Mengidentifikasi dan menganalisis masalah guna pengembangan
desa/kelurahan siaga aktif sesuai dengan potensi dan kebutuhan
desa;
i. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi, pemantauan
dan evaluasi pengelolaan program/kegiatan pengembangan
desa/kelurahan siaga aktif secara berkala dan berkesinambungan;
dan
j. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Desa/Kelurahan.
KETIGA : Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA, bertanggungjawab
kepada Kepala Desa/Kelurahan dalam evaluasi dan pelaporan serta
diberikan biaya operasional kegiatan sesuai kemampuan keuangan
desa/kelurahan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Balige I
Pada tanggal : Januari 2020
Lurah BALIGE I

ROSDIANA TAMBUNAN
NIP. 19680908 199303 2011
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA LURAH BALIGE I
NOMOR : /2020
TANGGAL : JANUARI 2020
TENTANG : PEMBENTUKAN FORUM KELURAHAN SIAGA AKTIF
DI KELURAHAN BALIGE I KECAMATAN BALIGE TAHUN 2020

STRUKTUR KEPENGURUSAN FORUM KELURAHAN SIAGA AKTIF

KELURAHAN BALIGE I KABUPATEN TOBA SAMOSIR

No Nama Jabatan Kedudukan Dalam Forum

1. dr.Freddi Seventry Sibarani Kepala UPT Puskesmas Penasehat

Tandang Buhit

2. Rosdiana Tambunan Lurah BALIGE I Penanggungjawab

3. Adar Lumban Raja Ketua LKMK Ketua

4. Risma UR Nainggolan, Bidan Kelurahan Wakil Ketua

AMKeb

5. Tahan Tambunan, SH Sekretaris Kelurahan Sekretaris

6. Siora M Tampubolon Kepala Seksi Ketentraman dan Koordinator Bidang Perencanaan

Ketertiban dan Evaluasi/Anggota

7. Fransiscus Siringoringo Kepala Seksi Ekonomi Koordinator Bidang Pemberdayaan

Pembangunan Masyarakat dan UKBM/Anggota

8. Binsar Tambunan Kepala Seksi Pengadministrasi Koordinator Bidang Pelayanan

Umum Kegawatdaruratan dan

Penanggulangan Bencana/Anggota

9. Robinhot Sinaga Kepling I Koordinator Kepling

10. Charles Napitupulu Kepling II Koordinator Kepling

11. Manalsal Simanjuntak Kepling III Koordinator Kepling

12. Heni Simanjuntak, SKM Tenaga Promosi Kesehatan Koordinator Bidang Promosi

Puskesmas Kesehatan/Anggota

13. Masna Rumiris Sihite, Tenaga Petugas Gizi Koordinator Bidang Pelayanan Gizi

AMG Puskesmas Masyarakat/Anggota

14. Sonda Situmorang, AMKeb Koordinator Bidan Puskesmas Koordinator Bidang Pelayanan

KIA/KB/Anggota

15. Masdiana Hutasoit, SKM Petugas Sanitarian Puskesmas Koordinator Bidang

Pengembangan STBM/Anggota
16. Irma Simangunsong, AMK Petugas Surveilans Puskesmas Koordinator Bidang

Penanggulangan Penyakit

Menular/Anggota

17. Romauli Tondang Kader Kesehatan Anggota

18 Fatimah Tampubolon Kader Kesehatan Anggota

19 Santa Manihuruk Kader Kesehatan Anggota

20 Jenni Tampubolon Kader Kesehatan Anggota

21 Anna Napitupulu Kader Kesehatan Anggota

22 Tiaripa Munthe Kader Kesehatan Anggota

23 Elvina Siahaan Kader Kesehatan Anggota

24 Tina Rumapea Kader Kesehatan Anggota

25 Ros Simangunsong Kader Kesehatan Anggota

26 Roida Marpaung Kader Kesehatan Anggota

27 Serliana Hutagalung Kader Kesehatan Anggota

Ditetapkan di : Balige I
Padatanggal : Januari 2020

LurahBALIGE I

ROSDIANA TAMBUNAN
NIP. 19680908 199303 2011