FORM DATA INDIVIDU KASUS GHPR & LYSSA TAHUN 2023

KABUPATEN : TOBA
BULAN : 2023
NO I. IDENTITAS II. IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. 2. 3. Lokasi gigitan 4. 5. 6. Setelah digigit
Apakah Hewan dimana? Bagaima Riwayat apakah hewan tsb
pernah apa yg na tipe gigitan? dibunuh?
digigit menggig luka
HPR? it? gigitan?
GEJAL
A yg
ALAMAT: Desa/Dusun/
KAB/ UMUR Jenis ONSET timbul
NAMA Kecamatan PEKERJAAN
KOTA (Tahun) Kelamin (Tgl / Bln) (bisa
PUSKESMAS
lebih
dari 1) Tiba2/
Muka/Telinga/ Sayatan/
Tidak/ Anjing/ Memegan
Leher/ Tangan- Cakaran
Ya, Bila Kucing/ g/ Ya/Tidak, jika
kaki/Perut/ /
Ya Kera/La Menggan Tdk, diapakan?
Bokong/ Parut/T
Kapan? innya ggu/
Lainnya embus
Galak

Diketahui Oleh:
Kepala UPT Puskesmas Tandang Buhit Balige

dr.Netty Iriani Simanjuntak

NIP.19700222 200604 2 004
 III. RIWAYAT PENGOBATAN IV. RIWAYAT KONTAK V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
7. Siapa dan 8. Riwayat 1. Bagaimana 2. Dimana mendapat 3. Obat 4. 5. 6. 1. 2. 3. Apakah
alamat pemilik Vaksinasi perawatan luka? pengobatan pertama yg sudah Penderit Penderit Tambah Apakah Apakah sebulan yg
hewan tsb? HPR? kali? diberika a diberi a an disekitar hanya lalu ada
n? VAR? Meningg informa ada yg satu HPR yg
Tidak/Y al si ttg digigit HPR yg menggigit/m
1. Sediaan yg diambil?
a, (Tgl/Bul Riwayat oleh menggig ati?
Bila Ya an?) Pengoba HPR yg it?
Kapan tan (jika sama?
dan ada)
berapa
kali?
Bila
Tdk/ (Ya: Jika Ya: lebih, Otak
Dicuci dg air/ air
Kpn Brp org, berapa HPR: Sediaan lain:
............. & sabun/
terakhir Kpn? .... jumlah Hasil +/-
Lain2? .........
vaksinasi?) .......... HPR + /-
nya?

Pemengang Program Rabies

Junida Ferawati L.Tobing

NIP.19830712 201704 2 004