FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS FILARIASIS

DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

BULAN : TAHUN

Puskemas : CITRA MEDIKA

Kecamatan : LUBUKLINGGAU TIMUR I

Usia/ Sex Limfedeme Kemajuan Perawatan

Alamat
No Epid Tahun Tahun
Lengkap Tahun
Kasus Nama Anak Mulai Mulai
(Desa/ RT/ Ditemukan
Filariasis Sakit Tinggal Tahun :
RW
Tahun Mulai
L P Lokasi (Kode) Stadium Hidroksi Frek Srg Cperasi
Sakit Kali Konsultasi Lingkat Benkak Ket
Akut Hidroksi

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala UPTD Puskesmas Citra Medika Petugas Surveilans

dr. Dwiyana S Ningrum Yunita Anggraini, S.Kep, Ners

NIP. 197502102006042006 NIP. 198703202010012019
Nb. Coret yang tidak sesuai
1 = Lengan dibawah siku kiri 8 = Saluran kaki kanan
2 = Lengan dibawah siku kanan 9 = Payudara kiri
3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan
4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
5 = Saluran lengan kiri 12 = Penis
6 = Saluran lengan kanan 13 = Skrotum
7 = Saluran kaki kiri