PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA No.Dokumen:CM.PU.

11
UPTD PUSKESMAS LOA JANAN UPTD PUSKESMAS LOA JANAN TglTerbit : 01-05-14
No.Dokumen:CM.PU.11
KECAMATAN LOA JANAN KECAMATAN LOA JANAN Revisi : 00TglTerbit : 01-05-14
JalanSoekarnoHatta Km 04 Loa Janan JalanSoekarnoHatta Km 04 Loa janan No.Dokumen:CM.PU.11
Revisi : 00
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA TglTerbit : 01-05-14
UPTD PUSKESMAS LOA JANAN Revisi : 00
RUJUKAN INTERNAL KLINIK SANITASI RUJUKAN INTERNAL KLINIK SANITASI KECAMATAN LOA JANAN
Tanggal : Tanggal : JalanSoekarnoHatta Km 04 Loa Janan

No.Registrasi: No.Registrasi :
RUJUKAN INTERNAL KLINIK SANITASI
Ket : Umum/Askes/BPJS Ket : Umum/Askes/BPJS
Tanggal :
Pengirim:PoliUmum/PoliAnak Pengirim :PoliUmum/PoliAnak
No.Registrasi :
I. Data Umum I. Data Umum
Nama KK : Nama KK :
Ket : Umum/Askes/BPJS
Pengirim :PoliUmum/PoliAnak
NamaPenderita : NamaPenderita :
I. Data Umum
Umur : J.Kelamin: L/P Umur : J.Kelamin: L/P
Nama KK :
Pekerjaan : Pekerjaan :
NamaPenderita :
Alamat : No.HP Alamat : No.HP
Umur : J.Kelamin: L/P
II. Jenispenyakit II. Jenispenyakit
Pekerjaan :
1. Diare 6. Ispa 1. Diare 6. Ispa
Alamat : No.HP
2. Malaria 7. TB paru 2. Malaria 7. TB paru
II. Jenispenyakit
3. DBD 8. KeracunanMakanan 3. DBD 8. KeracunanMakanan
1. Diare 6. Ispa
4. Kulit 9. KeracunanPestisida 4. Kulit 9. KeracunanPestisida
2. Malaria 7. TB paru
5. Kecacingan 5. Kecacingan
3. DBD 8. KeracunanMakanan
III. IdentifikasiMasalah III. IDENTIFIKASI MASALAH
4. Kulit 9. KeracunanPestisida
5. Kecacingan
III. IDENTIFIKASI MASALAH

MengetahuiPengirim
MengetahuiPengirim

_________________
_________________ MengetahuiPengirim

_________________