TINDAK LANJUT KONSELING

Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling
yang diberikan oleh Tenaga Sanitasi Lingkungan Puskesmas …………………….. dan
selanjutnya akan saya lakukan hal-hal sebagai berikut :

NO. REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN

1
2
3
4
5
Dst.

Catatan Pasien (Masukan/Saran)

1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….

Tempat, tanggal………………..
Pasien/keluarga Pasien

(……………………………………)