PERSETUJUAN UMUM

UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………….
No rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
No Tlp : ……………………………………………………………………………………………………….

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI IMFORMASI
BERIKUT :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Anak Orang Tua Keluarga
Bahwa penyakit yang diderita pasien dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di ruang Rawat :

Khusus : Isolasi*
Umum : Kelas 3 A Ruang : ………………………………………………………………
Kelas 3 B Ruang : ………………………………………………………………

Kelas 2 B Ruang : ………………………………………………………………

Kelas 1 A Ruang : ………………………………………………………………
Kelas 1 B Ruang : ………………………………………………………………
Kelas VIP Ruang : ………………………………………………………………

Terhadap : ………………………………….( L / P )* Umur : ………………… Tahun

Nama : …………………………………………. Telepon : ………………………………
No RM : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Selaku pasien / wali hukum pasien ………………………………. Dengan ini menyatakan persetujuan
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratium, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi ( Contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/
Tindakan invasive ( missal operasi ) atau Tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
2. Persetujuan pelepasan informasi
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas akan menjamin kerahasiaan.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberi imformasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memperoses
klaim asuransi/perusahaan dan atau Lembaga pemerintah.