SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

Dengan ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………………….

Memberikan persetujuan/penolakan tidakan medis kepada pasien atas nama :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………………………………………….
Untuk melakukan tidakan : …………………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyetujui / menolak segala tindakan yang akan di lakukan oleh tim medis terhadap
pasien atas nama tersebut.

Dengan ini juga saya menyatakan bahwa tim medis telah menjelaskan segala resiko dan akibat dari
tidakan yang akan di lakukan, dan apabila di kemudian hari terdapat resiko atau efek yang timbul
akibat keputusan saya ini maka sepenuhnya akibat tersebut menjadi tanggung jawab pasien.

…………………….,………., 2018

Pemberi persetujuan Dokter

……………………………….. a/n ………………… ……………………………………..