SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Nisa
Alamat : Jasmin Town House Blok E 10 Jalan Terusan III, Kebagusan,
Jakarta Selatan
Hubungan dengan pasien : (Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Keluarga / Kerabat )
Dengan ini menyatakan
Telah melihat, memahami dan menyetujui tarif yang berlaku tarif operasi dan rawat inap kelas VIP,
I, II, dan III beserta paket tindakan yang dimungkinkan. Sanggup menjamin kelancaran pembayaran
semua biaya pelayanan bagi pasien :
Nama : Abi
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jasmin Town House Blok E 10 Jalan Terusan III, Kebagusan,
Jakarta Selatan
R. Perawatan :ICU Kelas : -
No. RK Medis : RS-00980

√ PASIEN UMUM
 Bersedia dan siap membayar seluruh biaya perawatan dan tindakan yang di berikan
terhadap pasien tersebut diatas.

PASIEN ASKES PNS / PERUSAHAAN / ASURANSI / LANGGANAN

 Penjamin :
 Nama Penanggung :

Bila kelas yang dipilih melebihi dari jatah kelas yang ditentukan, bersedia membayar seluruh
selisih biaya sesuai dengan tarif RS yang berlaku.

PASIEN JAMKESMAS
 Saya / Keluarga saya adalah pasien Jamkesmas, dengan dibuktikan sbb :
 Kartu Jamkesmas Asli
 Kartu Keluarga / KTP asli
 Surat Rujukan ( kecuali kasus Gawat Darurat)
 SKP ( untuk pasien dari luar Makassar)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.
Jakarta, 1 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Nisa