Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permohonan Ira 2021 DPMPTSP

    Diunggah oleh

    Rika Hesti
    14 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    PERMOHONAN IRA 2021 DPMPTSP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan4 halaman

    Permohonan Ira 2021 DPMPTSP

    Diunggah oleh

    Rika Hesti

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    PERMOHONAN

    SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekanbaru
    Di
    Tempat

    Bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dengan data
    sebagai berikut :
    A. DATA PEMOHON
    Nomor KTP : 1407044609860003
    No.KTA : 06091986037696
    Nama Lengkap : IRA HESNITA
    Gelar : S.Farm,Apt
    Tempat/Tgl/lahir : SEDINGINAN / 6 SEPTEMBER 1986
    Alamat : JL. MAWAR
    Desa/Kelurahan : SIMPANG BARU
    Kecamatan : TAMPAN
    Kab/Kota : PEKANBARU
    Provinsi : RIAU
    Handphone : 085228585129
    Email : ira.hesnita@gmail.com
    No.STRA : 19860906/STRA-UII/2011/21227
    Masa Berlaku s/d : 6 SEPTEMBER 2021
    B. DATA SARANA KEFARMASIAN
    Nama Sarana : KLINIK PRATAMA YASMIN MEDIKA
    Alamat lengkap : JL MELATI, TAMPAN, PEKANBARU
    Desa/Kelurahan : BINA WIDYA
    Kecamatan : TAMPAN
    Kab/Kota : PEKANBARU
    Provinsi : RIAU
    Dengan ini saya lampirkan :
    - Fotocopy STRA
    - Pas Photo 3x4
    - Izin sarana kesehatan
    - Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
    - Surat Keterangan Klinik Pratama Yamin Medika
    - Fotocopy KTP
    - Rekomendasidari IAI Kota Pekanbaru
    C. JAM KERJA
    Praktek : Kedua
    Hari : Senin – Sabtu
    Jam : 15.00 – 20.00
    Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
    Pekanbaru, 21 September 2021
    Pemohon

    IRA HESNITA, S.Farm,Apt


    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama Lengkap : IRA HESNITA


    No.Anggota : 06091986037696
    Tempat, Tanggal lahir : SEDINGINAN / 6 SEPTEMBER 1986
    Alamat : JL MAWAR, SIMPANG BARU, TAMPAN, PEKANBARU

    Menyatakan bahwa data yang saya kirim adalah benar. Atas perhatiannya saya ucapkan
    terimakasih.

    Pekanbaru, 21 September 2021


    Yang menyatakan,

    IRA HESNITA

    06091986 037696
    PERMOHONAN
    SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pekanbaru
    Di
    Tempat

    Bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dengan data
    sebagai berikut :
    A. DATA PEMOHON
    Nomor KTP : 1407044609860003
    No.KTA : 06091986037696
    Nama Lengkap : IRA HESNITA
    Gelar : S.Farm,Apt
    Tempat/Tgl/lahir : SEDINGINAN / 6 SEPTEMBER 1986
    Alamat : JL. MAWAR
    Desa/Kelurahan : SIMPANG BARU
    Kecamatan : TAMPAN
    Kab/Kota : PEKANBARU
    Provinsi : RIAU
    Handphone : 085228585129
    Email : ira.hesnita@gmail.com
    No.STRA : 19860906/STRA-UII/2011/21227
    Masa Berlaku s/d : 6 SEPTEMBER 2021
    B. DATA SARANA KEFARMASIAN
    Nama Sarana : RSD MADANI KOTA PEKANBARU
    Alamat lengkap : JL GARUDA SAKTI, TAMPAN, PEKANBARU
    Desa/Kelurahan : BINA WIDYA
    Kecamatan : TAMPAN
    Kab/Kota : PEKANBARU
    Provinsi : RIAU
    Dengan ini saya lampirkan :
    - Fotocopy STRA
    - Pas Photo 3x4
    - Izin sarana kesehatan
    - Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
    - Surat Keterangan Klinik Pratama Yamin Medika
    - Fotocopy KTP
    - Rekomendasidari IAI Kota Pekanbaru
    C. JAM KERJA
    Praktek : Kesatu
    Hari : Senin – Sabtu
    Jam : 08.00 – 14.30
    Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
    Pekanbaru, 21 September 2021
    Pemohon

    IRA HESNITA, S.Farm,Apt


    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

    Nama Lengkap : IRA HESNITA


    No.Anggota : 06091986037696
    Tempat, Tanggal lahir : SEDINGINAN / 6 SEPTEMBER 1986
    Alamat : JL MAWAR, SIMPANG BARU, TAMPAN, PEKANBARU

    Menyatakan bahwa data yang saya kirim adalah benar. Atas perhatiannya saya ucapkan
    terimakasih.

    Pekanbaru, 21 September 2021


    Yang menyatakan,

    IRA HESNITA

    06091986 037696

    Anda mungkin juga menyukai