Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Siti Nurhasanah, S.Kep.,Ns

Alamat : Dusun Rantau Indah Blok.E No.8 RT/RW 004/014 Desa Atari
Jaya, Kec.Lalembuu, Kab.Konawe Selatan
Tempat, tanggal lahir : Kendari, 21 September 1992
Tahun Lulusan : 2016
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Bekerja : Puskesmas Baito

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Sesuai dengan Undang-Undang No.38 Tahun 2016
tentang keperawatan dan peraturan mentri kesehatan RI No 17/Menkes/2013 tentang izin
penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Foto Copy STR yang dilegalisir
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah Terahir yang dilegalisir
4. Surat Keterangan Aktiv Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki surat Izin
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Pas foto latar merah ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Asli yang lama
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Atari Jaya, 22 September 2017

Pemohon

Siti Nurhasanah, S.Kep.,Ns

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Siti Nurhasanah, S.Kep.,Ns

Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 21 September 1992

Pekerjaan : Perawat

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Rantau Indah, Blok E No.8 Desa Atari Jaya

Kec.Lalembuu Kab.Konawe Selatan

Telpon/Fax : 082347667921

Email : st.nurhasanah00@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhgnya bahwa semua informasi yang diberikan
dalam dokumen serta lampiran-lampirannya adalah benar. Apabila ditemukan dan atau
dibuktikan/ pemalsuan atas informasi yang diberikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo, 24 September 2017

Siti Nurhasanah, S.Kep.,Ns